腸瘺行負壓引流以蒸餾水

『壹』 我做肛周膿腫手術一個月了 可是還沒癒合

你的病比較復雜,我就一個創口,沒有掛線.
一個月了也是沒有好,還是有腫塊,准備明天去湖南省中醫附二醫院再看一下

看來這也是個長期的工程.之前就是開刀引流+PP坐盆.效果不好.而且是在湘雅附三做的手術,對附三的醫生強烈滿,一點也不負責任的.

下面文章希望能幫到你:
目的:探討一次性根治術並配合中葯坐浴治療肛周膿腫的療效。方法:採用一次性切開引流根治術並配合中葯坐浴治療肛周膿腫。結果:1次性治癒者86例，2次手術治癒者1例。創口癒合時間為13～37 d,平均24 d。其中25例隨訪1年，無1例復發,1例遺有輕度肛門漏氣,無肛門失禁。結論:應用一次性根治術配合中葯坐浴治療肛周膿腫優於傳統的治療方法，是一種可以借鑒的肛周膿腫的手術治療方式。
【關鍵詞】 肛周膿腫;一次性根治術;排毒洗劑;中葯坐浴
2006年12月年以來，我科根據不同類型的肛周膿腫實施不同的一次性切開引流根治術並配合中葯坐浴治療肛周膿腫87例，收效滿意，報道如下：
1 臨床資料

本組87例，男66例，女21例;年齡15～70歲，平均29.45歲;其中半馬蹄肛周膿腫50例，全馬蹄肛周膿腫10例，低位肛周膿腫60例，高位肛周膿腫27例。
2 治療方法
2.1 手術方法
患者取左側卧位於手術台上，充分暴露腰骶部位，確定腰腧穴，常規消毒後，腰腧穴麻醉，注入利多卡因，觀察患者無不良反應後，囑患者取截石位，肛門及其周圍用碘伏做常規消毒，用新潔爾滅消毒肛管及直腸。鋪無菌手術巾，觀察麻醉效果，待括約肌鬆弛後，肛內指診，進一步明確膿腫的大小、位置、范圍與周圍組織的關系。確定切口位置後，切開皮膚，分離皮下組織，打開膿腔，引流膿液，徹底破壞膿腔的間隔，消滅死腔。然後，用探針由切口內逐步探查，找出內口，徹底破壞內口以及周圍的炎性組織，切開或切除較厚的膿腔壁〔3〕。對有懷疑的肛竇,也做同樣的處理。如果膿腔侵及外括約肌、肛提肌等盆底肌間隙，應將肌間隙做鈍性分離，打開肌間隙，保證引流通暢。如果膿腔已穿過肛門直腸環，深入盆底，有可能形成高位復雜性肛瘺時，應將肌間隙做鈍性分離，打開肌間隙，同時將直腸黏膜與盆底肌肉做鈍性分離，從肛門直腸環以上打通膿腔，並用腸線將膿腔的最頂端與肌肉縫合1針，使膿液從直腸黏膜下和肌間隙充分引流。如果膿腔侵入直腸後或肛門直腸環以上均可使用橡皮管或者橡皮條引流。仔細觀察傷面情況，徹底止血，放置引流條，塔型墊加壓包紮，手術結束，送患者回病房平卧4 h〔1〕。
2.2 中葯坐浴
術後24 h內控制排便，每次大便後使用排毒洗劑坐浴，葯物組成：大黃15 g，地榆20 g，芒硝20 g，五倍子10 g，明礬10 g，地龍10 g，旱蓮草10 g，木通10 g，蒼術10 g，赤芍15 g，紅花15 g，生甘草6 g，花椒10 g〔2〕。將上葯用紗布包好後，煎煮得葯液約100 mL，加入開水至1000 mL，趁熱先熏10 min;葯液稍溫後，再將創面徹底浸泡在葯液中，清洗創面污垢;若傷口過多、過大及坐浴不方便者，可用20 mL空針抽取葯液沖洗創面直達深部;坐浴時間約15 min為宜。創面清洗後方用濕潤燒傷膏油紗局部換葯，日2次，保持創面清潔。
2.3 其他治療

術後使用廣譜抗生素4～6 d，可選兩種抗生素連用，首選硝唑類，因肛周感染多為厭氧菌感染。凡士林油紗並加用西瓜霜噴劑局部換葯，日2次,保持創面清潔〔7〕。術後1周左右起開始定期肛診以檢查創口癒合情況，做相應的處理。
3 治療結果

1次性治癒86例，但需2次手術者1例。創口癒合時間為13～37 d，平均24 d。其中25例隨訪1年，無1例復發，1例遺有輕度肛門漏氣，無肛門失禁。
4 討論

肛周膿腫是常見的肛腸疾病之一，感染是引起該病的主要原因，其中肛竇炎及肛門腺的感染約占肛周膿腫的主要因素，該病治療不當，或者誤治，容易復發，造成難治性的肛瘺。能否找到膿腫的原發病灶又是膿腫根治術成功與否的關鍵。內口的尋找我們的體會是綜合運用以下方法：(1)壓迫排膿法；(2)雙合診法；(3)肛鏡檢查；(4)探針探查。內口的探查在肛周膿腫的治療中起著關鍵的作用〔2〕。

通過我們的臨床治療觀察體會到:(1)肛周膿腫一旦發生，應盡快切開引流一次性根治。無論肛周膿腫位置的高低，手術方式的改變是關鍵。若膿腫在肛提肌以上，應將肌間隙做鈍性分離，打開肌間隙，同時將直腸黏膜與盆底肌肉做鈍性分離，從肛門直腸環以上打通膿腔，並用腸線將膿腔的最頂端與肌肉縫合1針，使膿液從直腸黏膜下和肌間隙充分引流〔5〕。(2)每天的換葯是保證手術成功的另一個重要環節。如果葯物引流條擺放的位置不合適，會造成假癒合。(3)切口的大小,因人因病而異，膿腔位置深，膿腔大，體格壯者，切口相對大，反之，切口相對小。切口的大小深淺總的來說還是為了引流通暢〔5〕。(4)術後創面中葯坐浴，排毒洗劑方中大黃苦寒，能活血化瘀，消腫止痛，其含蒽醌類，現代研究確認蒽醌類化合物對金黃色葡萄球菌抗菌力強，能抗炎止血〔3〕；地榆苦寒,有清熱涼血，收斂止血之力，且含多種鞣質成份，能消炎抗菌止血，促進傷口癒合〔4〕;芒硝有祛腐生肌之效，與大黃相須為用共為君葯。五倍子清熱，收濕斂瘡；明礬解毒止癢兼有收斂止血之效；地龍性寒，可通經活絡，清熱解毒;3葯共輔大黃芒硝為臣葯。花椒有祛腐生肌之效；紅花、赤芍活血通經、散瘀消腫止痛；木通能通利血脈;旱蓮草外用止血，共為佐葯。甘草可清熱解毒、緩急止痛、調和諸葯。全方苦寒並用，共奏清熱燥濕、行氣通經、活血散瘀、消腫止痛之功。坐浴熏洗藉助葯力和熱力，通過皮膚黏膜作用於機體，促使腠理疏通，脈絡調和，氣血流暢；葯液的浸泡清洗又能使創口潔凈，祛除毒邪，從而達到治療疾病的目的〔6〕。

綜上所述，一次性切開引流根治術並中葯坐浴是膿腫切開引流術的一種改良方式。在肛周膿腫的治療方法上較單純的膿腫切開或者先切開，待肛瘺形成以後的二次手術或者多次手術，以及傳統的掛線療法，具有操作簡單、創傷小、療效好、療程明顯縮短的特點，從客觀上真正縮短了病程，提高了療效，減少了患者的痛苦，節約了醫療費用，是一種值得借鑒和推廣的有效方法。

『貳』 腸瘺了怎麼辦【切中疝修補術後造成腸瘺】

不知有沒有用補片，如用的是PTEF補片。可能補片還要取出。再就是加強引流。否則體質會越來越差。

（南京軍區總醫院任建安大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫院在醫生指導下進行！）

『叄』 腸瘺的治療

1.控制感染
（1）在瘺的早期，如引流不暢，在進行剖腹探查時，應用大量生理鹽水沖洗腹腔，並作多處引流；或擴大瘺口以利引流。
（2）腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續負壓引流。
（3）在治療過程中，嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成，並及時處理。
2.瘺口處理
（1）早期主要應用雙套管作持續負壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經1～4周引流後，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內。再經持續負壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內可自愈。全胃腸道外營養可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短癒合時間。
（2）感染控制、瘺管形成後，經造影證實無膿腔、遠側腸袢無梗阻時，管狀瘺可應用醫用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進瘺管癒合。
（3）唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內堵，起機械性關閉瘺口的作用，並保持腸道的連續性，控制腸液外漏，恢復腸道功能，達到簡化處理與加強腸道營養支持的目的。如遠側腸袢有梗阻，則不能用「內堵」，仍應進行持續負壓引流。
（4）在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換葯次數，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應用油膏保護。如有需要，可塗敷復方氧化鋅軟膏。
3.營養支持
（1）瘺管發生後早期或腸道功能未恢復時，可應用全胃腸外營養。如需較長時間應用全胃腸道外營養者，應補給谷氨醯胺。
（2）在瘺口遠側或近側具有功能的小腸超過150cm時，可經鼻胃管（用於低位小腸瘺、結腸瘺等）、空腸造口插管或經瘺口插管（用於十二指腸側瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等）灌注要素飲食。
（3）瘺經「內堵」後，可恢復口服飲食。
（4）不論應用何種營養支持方法，均要求有適當的熱能與蛋白供應質量，以達到正氮平衡。
4.手術治療
（1）手術指征①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺癒合的因素有結核、腫瘤、遠側腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。
（2）手術時機確定性腸瘺手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行，一般在瘺管發生後3個月或更長一些時間。由於炎症、感染、營養不良等因素，早期手術的成功率不高。
（3）手術方式腸瘺的手術方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘺部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最為常用，腸漿肌層片用於修復腸段難以切除的瘺。
（4）手術結束用大量等滲鹽水（6000ml以上）沖洗腹腔，放置雙套管負壓引流，預防發生腹腔感染。並對行廣泛剝離的病例作腸內插管小腸內固定術，避免術後發生粘連性腸梗阻，導致手術失敗。
5.防治並發症
腸瘺伴有嚴重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血症及多器官功能障礙，可並發感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應加強監護，及時治療。

『肆』 腸瘺的原因是什麼

腸瘺是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道，造成腸內容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺產生的原因是什麼?下面是我精心為你整理的腸瘺的原因，一起來看看。

腸瘺的原因

腸瘺的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面。

臨床上腸外瘺主要發生在腹部手術後，是術後發生的一種嚴重並發症，主要的病因是術後腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘺。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘺。有些為炎性腸病本身的並發症，如Crohn病引起的內瘺或外瘺。根據臨床資料分析，腸瘺中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘺最為多見，腸內瘺常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘺，比較少見。

腸瘺的治療

(1)糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂：水電解質和酸鹼平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴重並發症，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘺的治療過程中，不恰當的營養支持和液體補充等。因此，腸瘺所致的水電解質和酸鹼平衡紊亂比較復雜，形式多種多樣，並且貫穿整個病程和治療過程中，隨瘺流量的改變，感染控製程度的不同，紊亂的程度也會發生改變。在腸瘺的治療過程中，必須自始至終注意糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂。維持水電解質和酸鹼平衡的基本 措施 是保證正常的水電解質和酸鹼補充，控制腸液漏出，及時發現和糾正水電解質紊亂。對腸瘺患者應注意監測24h出入量、血電解質、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質等。特別要注意有無低鉀血症、低鈉血症和代謝性酸中毒。腸瘺治療過程中既可出現高鉀，也可出現低鉀，而病人可無明顯症狀。由於細胞內外鉀離子的交換是緩慢的，並需消耗一定的能量，因此血清鉀並不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監測，並不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的制劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對並發有高氯血症的病人可用谷氨酸鉀。補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘺口灌入或口服。對於需大量補鉀的病人一般採用中心靜脈給予，並應當進行心電監測，防止引起心律失常。

(2)營養支持：腸瘺患者營養支持的目的是改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善，促進合成代謝，而且增強機體免疫力，使感染易於控制，提高腸瘺的治癒率。營養支持基本 方法 包括腸外營養(PN)和腸內營養(EN)兩種，但所用的營養成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內腸外營養)。

①腸外營養(PN)：PN用於腸瘺患者具有以下優點：

A.營養素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經瘺口溢出的腸液量也隨之減少。

B.補充水、電解質比較方便。

C.由於營養素可經腸外補充，腸道可以得到適當休息，也可不急於手術恢復腸道連續性。

D.部分腸瘺經過PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養改善而可以自愈。

E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。腸瘺患者進行PN一般時間較長，也有不足之處：腸瘺大多並發嚴重的感染，全身營養和免疫功能較差，PN時導管敗血症發生率較高;在腹腔感染時，應用PN容易產生淤膽、PN性肝病等代謝並發症;長期PN，還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位;

另外，PN的費用比較昂貴。為了克服上述缺點，可以採取3個方面措施，一是嚴格的無菌技術，盡量縮短PN時間;二是改變PN的配方，如添加特殊營養素、葯物等，減少並發症;三是盡快過渡到EN或腸瘺患者腸外營養的基本要求：

A.確定合理的熱量、氮量：盡可能測量病人靜息能量消耗(REE)並據此確定熱量的補充量，無條件者可按照病人的應激狀態粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質熱量分別為104.6～125.5KJ/(kg/d)及125.5～146.4kJ/(kg/d)，氮量分別為0.16～0.2g/(kg/d)及0.2～0.3g/(kg/d)。

B.選用適宜的能量制劑：一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑，糖：脂比例為1～2∶1。腸瘺患者需要較長時間實施靜脈高營養，減少葡萄糖用量有助於預防高血糖、肝脂肪浸潤等並發症。

C.選用合適的含氮制劑：根據患者氮平衡狀態、營養狀況和治療目的選用適當的氨基酸制劑，並且按不同品牌的溶液含氮量，計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的制劑，但應激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的制劑。

D.補充適當的電解質、維生素和微量元素：腸瘺患者營養支持治療時，不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。

②腸內營養(EN)：EN是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內。這種方法供給的營養全面、均衡，符合胃腸道的正常生理要求，能夠維持胃腸道和肝臟的正常功能，刺激腸黏膜增生，保護腸道屏障，防止細菌易位。而且並發症少，費用低，技術要求低，是一種合適的營養支持方式。但是，腸瘺患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養種類和方法以及對腸瘺癒合的影響。

A.應用時機：對於腸瘺急性期，並發嚴重的感染和水電解質和酸鹼平衡紊亂，或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內容物漏出比較嚴重者，不能採取EN。對單純的管狀瘺，可在堵瘺後用鼻胃管實施EN。對於腸瘺手術治療時，估計瘺口短期內恢復困難者行腸造口以備營養支持用，在瘺發生後，如行腹腔引流術，可盡量作腸造口備營養支持使用。

B.EN制劑的選用：對於腸瘺造成短腸綜合征或者腸道功能不良，宜選用含易於吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的制劑。因為只有後一種EN制劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。

C.應用方法：應採取勻速輸入，逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2天可加至70～80ml/h。總用量與PN的熱量計演算法相同。若供給熱量不足，可用PN補充。另外，實施EN時應注意保溫，輸入的腸內營養液應在40℃左右，以減少腹脹、腹瀉的發生。

③生物制劑和特殊營養物質的應用：

A.生長抑素：在TPN時，加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量，有利於腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進管狀瘺的癒合。

B.生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經應用於臨床。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和瘺口癒合的作用。rhGH能夠促進腸瘺病人蛋白質合成，改善營養狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌易位，促進腸吻合口的癒合。正在探索，生長抑素和生長激素聯合應用於腸瘺的治療。在瘺發生的早期，通過有效的引流、營養支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成，接著使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。因而有望提高腸瘺的自愈率，縮短自愈時間，並使腸外瘺早期決定性手術的成功成為可能。

C.谷氨醯胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下，Gln相當於必需氨基酸，經靜脈或腸道補充Gln。可促進蛋白質合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能。臨床上應用谷氨醯胺二肽供腸外營養補充，用量為0.3～0.4g/(kg/d)。

D.精氨酸(Arg)：Arg具有營養和免疫調節雙重作用，經腸外或腸內補充Arg可促進蛋白質合成，增強機體免疫功能。

E.ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)：ω-3PUFA是研究 熱點 ，研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構，影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能，具有免疫調節作用。

3.控制感染腸瘺病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起，反復發生，加上患者常常同時存在營養障礙，免疫功能低下等問題，感染控制比較困難。腹腔內感染是腸瘺最主要、最初的感染灶。這種感染容易形成膿腫，而且易被腸系膜黏著形成許多分隔，不易定位與引流，給診斷和治療帶來一定的困難。由吻合口小的滲漏造成腹腔內感染，臨床上多表現為腹脹、發熱、進食後嘔吐、局部可能有壓痛。採取適當處理，可使瘺在由小變大的階段就能治癒。治療腹腔內感染的最主要措施就是有效的引流，適當地應用抗感染葯物和全身支持治療。

(1)合理有效的引流：引流是控制腸瘺腹腔感染的主要方法，也是管狀瘺治療的基本方法之一。在腸瘺形成初期，腹腔已經安置引流管且通暢，可應用此引流管繼續引流;如果無腹腔引流管或引流不暢，存在廣泛、多處的腹腔感染，殘留膿腫或多腔膿腫等，可考慮剖腹探查，術中吸凈腸液，大量鹽水沖洗後放置有效的引流。臨床上更主張採取B超或者CT引導下腹腔多發性膿腫穿刺引流，避免剖腹探查。對於腸瘺的腹腔引流，傳統的煙卷、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發生引流管堵塞、引流不暢，適於短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優點是能預防組織堵塞引流管，但由於腸瘺病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加註水管，以便於持續滴入灌洗液，這樣可比較長時間地保持引流作用，而且可以對瘺管進行持續沖洗，效果較好，是治療腸瘺最有效的引流方法。有人提出腹腔造口術來處理嚴重的腹腔感染和多發性膿腫，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，以減少再次剖腹的次數。腹腔造口術在腸外瘺的應用指征是：腹腔感染嚴重且范圍廣泛;腹腔內有多發或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網進行腹腔開放引流，將聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官表面，邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合，腹腔內液體可透過網孔而得到引流，引流物和腸造口可從聚丙烯網上戳孔引出。這種方法可用於嚴重腹腔感染剖腹術後腹壁閉合困難者，以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內臟脫出，同時使腹腔得到良好的引流。

(2)抗生素的應用：腸瘺患者應用抗生素的主要適應證包括：腸瘺早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈

導管感染危險或者已經發生靜脈導管感染;腸瘺病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘺圍手術期。腸瘺病人在慢性和恢復期，以及在瘺口感染局限、經過引流沖洗和營養支持瘺管開始癒合縮小等情況下，一般不用抗生素治療。

4.瘺口瘺管的處理瘺口(瘺管)是腸瘺發生發展的關鍵因素，關閉瘺口是腸瘺治癒的目標，因此，瘺口的處理是腸瘺治療中的重點。在這方面，臨床上積累了豐富的 經驗 。特別是影像介入技術的應用，使腸瘺瘺口(瘺管)的處理更加有效。基本方法是採取吸引和封堵。

(1)吸引：腸瘺吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織，減少對瘺管和瘺口的進一步侵蝕，使瘺口瘺管縮小以便於封堵或者自愈。常用方法是從瘺口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管，如置管困難，可採取影像介入技術，將雙套管尖端盡量擺放在腸瘺內口附近，24h低引力持續吸引。用凡士林紗布把瘺口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流，間斷吸引沖洗。准確收集記錄漏的全部消化液，作為補液時參考。

(2)封堵：封堵適於管狀瘺或者高流量瘺需要盡快控制腸液漏出以改善營養狀況者。封堵前應進行瘺管造影，明確

瘺管瘺口位置和解剖關系，最好在影像引導下完成。傳統的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵，經瘺口將避孕套放入腸腔，向套內注入適量的空氣或水，使避孕套在腸腔內外形成啞鈴狀。瘺口較大或唇狀瘺，可用硅膠片內堵，硅膠片由大到小。應用更多的是醫用黏膠黏合，包括各種生物膠等。進行腸瘺封堵時，必須首先明確瘺口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻，避免對多發瘺進行封堵，以免引起部分瘺管引流不暢。封堵腸瘺時應盡量首先堵住內口，對外口進行引流沖洗，局部應用抗生素和促進瘺管癒合的葯物，使腸瘺自行癒合。瘺口周圍皮膚，可以塗抹氧化鋅、氫氧化鋁或其他抗生素軟膏，予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘺口及其周圍，保持皮膚乾燥。

『伍』 闌尾手術造成的腸漏應該怎麼治療

腸瘺是腹部外科常見重症疾病之一，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。在20世紀70年代以前腸瘺患者病死率在50%～60% 〔1〕 。我國在腸瘺的治療方面，開創了一整套獨到的原則和方法，水平領先於國際醫學界。但是腸瘺病情復雜，死亡率仍舊很高，其綜合治療需要進一步總結和發展。
1 控制感染
最近一項對46例腸外瘺病人的回顧性分析顯示，與膿毒症相關的死亡率仍高達63%，對膿毒症的病人實施外科干預死亡率達50% 〔2〕 。因此，控制膿毒症成了良好預後的關鍵。
1.1 腸外瘺的局部治療 腸外瘺局部處理是腸瘺治療的一個重要環節。局部處理的目的是有效清除外溢腸液，促進管狀瘺自愈和恢復腸道連續性。早期引流、中期堵塞、晚期修補，已經成為公認的原則 〔3〕 。引流可以有效地將漏出的消化液直接引流至體外，不讓其在腹腔內聚積、泛濫。一旦發現引流物中或腹穿液中含有消化液的膿性分泌物，應及時擴大引流，並保持通暢。實踐證明，用煙卷引流或橡皮管引流多達不到目的。用雙套管負壓深坑引流（Sumpdrain）或三腔管負壓引流效果較好，可防止滲出的纖維素和組織碎塊堵塞管腔。
目前不少臨床醫師在腹腔廣泛膿腫、嚴重腹腔腹壁感染時，採取更積極主動的引流方法—腹腔造口術（Laporostoˉmy），意即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，可以減少再次剖腹的次數，減少腹腔感染和腹壁切口裂開的發生率 〔4〕 。這樣可將消化液直接引流至體外，有效地控制感染，並可早期恢復經腸道營養，待體質良好再經二期手術閉瘺。腹腔造口術在腸外瘺的應用指征是:（1）腹腔感染嚴重且范圍廣泛;（2）腹腔內有多發或多腔膿腫;（3）腹壁感染嚴重，不能縫合關閉者。可同時放置聚丙烯網，防止內臟脫出，取得了較好的療效。但治癒後易引起腹壁巨大缺損的，可行帶蒂腹直肌皮瓣移植 〔5〕 。周建平 〔6〕 等對14例病人實施胃或十二指腸造瘺的空腸造瘺，利用空腸造瘺作腸內營養，並將胃液、十二指腸液收集回輸，取得良好效果。通過外科手術引流或將腸管外置的方法，將漏出的消化液收集回輸，一方面控制了腹腔感染，另一方面減少或避免了繼發的內穩態失衡，同時早期恢復了腸道營養，從而使患者順利恢復，也為腸外瘺的治療提供參考。
經過一段時間引流後，瘺口局部炎性水腫消退，腸液溢出減少，若無遠端腸管梗阻等因素，可予以內堵或外堵，以恢復腸道的連續性和恢復胃腸道飲食。外堵常用醫用粘合膠法、盲管法、水壓法（壓力9.8kPa）。李國章 〔7〕 等報道應用OB醫用吻合膠粘堵有以下優點:（1）操作簡單，不需要特殊設備;（2）棉片塑形好，適應各種形狀瘺口;（3）不損傷腸壁，反復多次粘堵不造成瘺口擴大;（4）早期使用避免腸內物質的喪失以及腸液對組織的消化、刺激，明顯縮短腸瘺閉合時間。內堵則以硅膠片等材料薄膜，適用於唇狀瘺及瘺口較大者。Cro 〔8〕 報道應用輔助負壓閉合系統VAC，可以有效的控制瘺口的流量，保護瘺口周圍的皮膚，促進癒合。
瘺口周圍皮炎的處理可外塗氧化鋅軟膏或鞣酸膏加以保護。對適合使用造口袋者，可用造口袋收集腸液。瘺之外口應予以暴露，最好紅外燈罩使其乾燥，切忌用厚棉墊包捂瘺口。
1.2 抗生素的治療 腸外瘺造成感染的致病菌仍以革蘭陰性菌為主，但在治療外科復雜感染時不能千篇一律的使用某一種抗生素，特別是第三代頭孢菌素，它的廣泛應用帶來的另一問題就是革蘭陽性菌有上升的趨勢 〔9〕 。需要強調的是葯敏試驗不僅對臨床醫師選擇用葯有利，也是對當地細菌耐葯性進行監測的一種流行病學方法 〔10〕 。因此，臨床醫師應根據感染特點和既往使用抗生素的經過，經驗性使用抗生素，此後再根據治療反應，細菌培養和檢查結果決定是否調整抗生素的使用或停用，同時不能忽視對厭氧菌的治療。總之，腸外瘺引起感染的抗生素的治療應用由經驗性使用逐漸轉為目標性使用。
2 維持機體內穩態的
平衡水電酸鹼失衡是治療腸瘺的棘手問題之一，尤其是腸液每日丟失500ml以上的高位腸瘺，要及時補鉀、鈉、氯離子及液體量，一般來說鹼性液體丟失得多，鈉離子丟失得多，要注意補鈉，必要時可補高滲鹽水。要注意補鉀，每日可補5～8g，以維持心肌和平滑肌及全身肌肉的生理功能。每天要查血鉀、鈉、氯、血尿素氮、二氧化碳結合力，必要時1天查數次，根據二氧化碳結合力的情況決定是否補鹼，一般按需要的半量來補鹼，防止鹼中毒，而一旦鹼中毒是很難糾正的。要做到水電酸鹼情況心中有數，補液量和補電解質的量每天都要計算。
3 營養支持治療
營養支持被認為是腸外瘺的標准治療，尤其是靜脈營養（TPN）在臨床上的應用被視為外科治療腸瘺的里程碑 〔11〕 。大量的臨床實驗表明，它不僅能預防營養不良，而且對提高管狀瘺的自愈率與確定性手術的成功率都起著積極的作用 〔4，12，13〕 ，改善病人營養狀態以利於再次手術，潛在地提高了腸外瘺病人的預後。另外一些研究也顯示營養支持可減少或調節胃腸道的分泌，從而被認為對腸外瘺病人有治療作用 〔14〕 。
3.1 腸外營養與腸內營養 李寧 〔4〕 等報道TPN具有下述作用:（1）水、電解質的補充較為方便，內穩態失衡易於糾正;（2）營養物質從靜脈輸入，胃腸液的分泌量減少，經瘺口丟失的腸液量亦減少，有利於感染的控制，促進瘺口自行癒合;（3）由於營養能從腸外補充，不必為改善營養狀態而急於手術;（4）患者營養狀況改善後，如需行腸瘺確定性手術治療，可提高手術成功率和降低並發症發生率。在病人的全身情況穩定後，通常在瘺發生後2～3d即可開始靜脈營養支持治療。值得注意的是，TPN僅是提供機體所需基礎底物，過多反而易引起代謝紊亂。一般所需熱量40～50kcal/kg·d，蛋白質1.25～15g/kg·d。機體所需能量不能全部由葡萄糖提供，一般脂肪供能占非蛋白質熱量的30%～50%，且須在葡萄糖中按每日8～10g糖加1U胰島素 〔15〕 。
在腸內營養的應用上存在一些爭議。因為它能增加瘺流量，而且Lipman 〔16〕 運用循證醫學的研究方法對腸內外營養兩種途徑進行了比較，結果發現腸外營養在營養支持並發症及安全性方面比腸內營養更好。故認為腸內營養支持一般在腸瘺的後期應用。有學者認為在整個非手術期，應 貫徹「如果腸內有功能，就應使用腸道if the gut function，use the gut」原則，Hauker認為應努力反復嘗試恢復腸內營養，一旦成功，受益無窮 〔14，17〕 。因為它可以提供精氨酸、谷氨醯胺、ω不飽和脂肪酸、核苷酸等營養物質，從而促進胃腸粘膜生長、免疫及屏障功能。
營養狀態是影響感染病人預後的重要因素，臨床醫生應在感染發生伊始監測病人的營養狀態，採取相應的營養支持手段，可採取早期營養支持，即預防性營養支持 〔18〕 。所以，腸外瘺腹腔感染不能指望一種營養支持方式可解決感染病人所有階段的營養支持問題。因此，應在營養支持途徑、營養底物、代謝監測與調整諸方面加以選擇組合，創造出價廉、簡便、有效，合乎生理的營養方式，使全腸外營養轉向適時的腸內營養支持。實施腸內+腸外營養支持模式可能是未來重危感染病人營養支持的主要模式。
3.2 生長抑素（SS）與生長激素（rhGH） 生長抑素與生長激素徹底改變了腸外瘺的治療現狀 〔12〕 。1987年，Dicostanzo提出在應用TPN的基礎上加用SS，可以進一步降低腸外瘺患者胃腸液的分泌量。黎介壽等 〔19〕 報道應用SS加TPN治療腸外瘺57例，自愈率為68.42%，較單用TPN提高20%。但近期Alivizatos等 〔20〕 應用SS治療腸外瘺39例後報道認為，SS可以明顯減少漏出的液體量，但對腸瘺的自愈則無明顯影響。
SS的應用使組織的癒合可能受到影響，加上腸外瘺病人多處於應激狀態，蛋白質的合成受到抑制，因此瘺道癒合成了一個漫長的過程。而rhGH通過代謝調理，可以改變這種異常的代謝狀態。顧軍等 〔21〕 的實驗也證實，重組生長激素能提高肝細胞mRNA的表達，促進蛋白質的合成、切口創面的癒合和腸粘膜的生長。因此，在營養底物供給有保證時，聯合應用SS和rhGH可達到促進局部肉芽生長，改善全身合成代謝，最終達到促進瘺口閉合的目的 〔22〕 ，是促進腸瘺癒合的合理組合療法。任建安等 〔23〕 對1996年以來收治的388例腸外瘺病人分析:單純應用SS組自行癒合率87.5%，平均自愈時間為（33.0±31.5）天。SS加rhGH成功自愈率98.3%，平均自愈時間為（28.8±18.5）天。SS和rhGH在腸外瘺發生後序貫使用，可提高腸外瘺的自行癒合率。當然，積累更大宗病例，並經嚴格隨機對照的循證醫學證據才能使這一方法最終形成臨床實踐指導原則。
3.3 營養葯理學與微生態免疫營養學 營養葯理學與微生態免疫學是近期對重症患者營養支持治療過程中提出的新理論。指出營養支持可以改變實驗動物和人類疾病的治療效果，這不僅是由於糾正和預防了治療對象的營養不足，而且可能更重要的是通過其中特異營養物的葯理學作用達到治療目的。它的實現是通過腸內營養完成的。據報道，腸道粘膜所需要的必需的營養由腸內攝入底物提供70%，其餘30%來自動脈，只要提供不低於總熱量20%的腸內營養可避免腸道屏障和腸道正常菌群的破壞〔17〕 。由此可見，腸外瘺等感染病人腸內營養的葯理學作用大於其營養支持作用，一方面是實施其免疫調節作用，另一方面是對腸道屏障功
能的保護。總之，營養葯理學與微生態免疫學理論有待進一步完善，同時也為腸外瘺病人營養治療提供了嶄新的研究方向。
4 確定性手術治療
4.1 擇期確定性手術 一般指瘺發生後3個月或以上，經1～3個月的治療和觀察仍不能自愈，若無重要器官功能障礙或晚期惡性腫瘤等手術禁忌證，感染消退、營養狀態改善後，多需進行確定性手術治療。其手術計劃應包括:松解所有粘連，引流所有膿腫，解除遠端梗阻，切除瘺管，用健康、血供豐富的腸道端端吻合。近年來，採用對瘺口周圍局限性剝離，瘺口全層間斷縫合或對合，再用帶蒂腸漿肌層覆蓋瘺口關閉處，即腸蒂漿肌層覆蓋修補術，此術式常用於粘連嚴重，固定的十二指腸、直腸、空回腸甚至結腸的修補，術後極少出現吻合口再漏。當然，對腸瘺手術治療還有其它術式，外科醫師應把握腸瘺確定性手術術式的原則，
即必須恢復腸管的連續性，盡可能切除瘺，做到准確切除，精細吻合，正確引流。
4.2 早期確定性手術 在20世紀70年代將早期確定性手術改為上述的擇期確定性手術。治療措施的策略性改變，使腸外瘺的治療在其他措施配合下提高了治癒率，但治療期長，耗費大。而今早期確定性手術又有可能成為腸外瘺的早期治療方法，是治療策略的再次改變，是值得探討研究的問題 〔23〕 。任建安等 〔24〕 最近報告對26例腸外瘺病人進行了早期（距瘺診斷14d之內）確定性手術治療，術後48～72h給予重組人生長激素，與術前對照，並發症及吻合口漏發生率明顯減少，顯著縮短了治療時間，提高了治癒率。並認為腸瘺早期確定性手術的選擇條件是:（1）瘺發生後2周以內;（2）除腹腔感染外，無其它嚴重並發症;（3）無嚴重營養不良;（4）確定性手術不復雜。任建安等 〔23〕 應用生長抑素和生長激素在序貫使用治療後分析:對早期腸外瘺可試行早期確定性手術，在圍手術期加用生長激素，是確保其成功的重要因素。這是對腸外瘺早期確定性手術治療的一種新的嘗試，具有指導意義，但還需要進一步大宗病例多中心的臨床試驗觀察。
5 其它治療方法
5.1 治療新法 目前，腸瘺基本上均通過上面的方法進行治療，但也有一些新的嘗試。如Testi 〔25〕 在纖維內鏡下應用人類纖維粘膠劑對8例低位經腹骶直腸切除術後瘺的病人採用膠封閉治療，取得較好效果。Rabago 〔26〕 在對15例腸瘺病人進行纖維內鏡膠封治療得出完全膠封率達86.6%，並指出此方法易在腸瘺早期階段（不應超出14天）實施，可以縮短住院時間，避免不必要的手術治療。Kazantsev等 〔27〕 運用腹腔鏡對1例結腸切除和疝修補術後腸外瘺病人進行了瘺切除並吻合，無並發症發生。Berna 〔28〕 報道了應用電刺激神經法治療2例低流量腸瘺的病例。Wong等 〔29〕 在瘺鏡下對9例術後瘺的病人採用清創、沖洗、組織膠封閉治療，所有的瘺均被治癒，其時間平均18.7d，無相關並發症發生。這些方法有待於進一步多病例多中心臨床試驗觀察。
5.2 中西醫結合 中醫認為腸瘺擾亂了脾主運化水谷及水液的正常生理功能，不能把水谷化為精微物質而轉輸至全身，終而傷及脾胃，致脾胃陽虛。龍建衛 〔30〕 在堅持西醫治療原則的基礎上，運用真人養臟湯加減熬汁口服。諸葯合用使因腸瘺所傷之臟器得以培補，使瘺口漸閉。服葯時將湯葯熬成濃汁，每日分多次少量口服，以避免從瘺口外漏，提高湯葯吸收而充分發揮葯效。療效較佳。
廉皓泉等 〔31〕 對21例並發於胃腸手術後的胃腸外瘺，採用中葯白及糊內服及紅粉凡士林紗布填塞結合西醫綜合治療效果滿意。總治癒率85.7%。認為中葯制劑白及、紅 粉對慢性潰瘍及瘺道有良好的修復作用，可縮短治療時間，增加治癒率，減少並發症發生。
6 特殊病因腸外瘺的治療
Crohn病、潰瘍性結腸炎都可以伴發腸瘺，尤以前者為多，而這些患者原有營養不良且有免疫功能障礙。術前改善營養狀態，術後預防瘺的復發是治療Crohn病腸瘺的重點 〔12〕 。以往多應用腎上腺皮質激素，柳氮磺胺嘧啶作為圍手術期應用，但其作用對營養支持、蛋白質合成及切口癒合有不利之處。1990年後，應用環孢素A、硫唑嘌呤，黎介壽等 〔12〕 應用雷公藤作圍手術期處理，取得了良好效果。Poritz 〔32〕 報道雖然腫瘤壞死因子，免疫抑制劑對Crohn病腸瘺治療作用效果明顯，但是仍不能取代手術治療的必要性。腸外瘺治療配合其他治療防止復發是今後Crohn病研究的重點。
放射性損傷後的近、遠期都可發生腸瘺 〔12〕 ，以往按常見腸瘺的治療方法處理，以切除有病變的腸段為主。因放射性損傷後組織的癒合能力極差，結果增加了不癒合的創面，增加了瘺。現在採用縮小手術范圍，曠置腸外瘺的短路手術方案，有助於盡快恢復此類病人腸道的連續性與消化吸收功能，滿足機體對營養物質的需要量，改善病人的生活質量，取得了很高的成功率，值得推廣。放射性腸損傷並發腸外瘺的病人，營養支持的方式術前以全腸外營養為主，如有可能應加用部分腸內營養。術後按全腸外營養、腸外+腸內營養、腸內營養直至經口飲食的方式逐步進行，有利於病人平穩地恢復 〔33〕 。因此，如何恢復這類患者的胃腸道連續性，提高患者的生活質量是治療的重點，不強求消除腸粘液瘺。
綜上所述，腸外瘺的基礎理論及臨床診斷和治療均已經取得了明顯的進步，我國腸瘺治療居世界領先水平。但仍有一些問題需要繼續探討，比如，還存在一定的死亡率、住院時間過長、費用過高等。相信隨著重症監護、葯理學、手術方式等相關學科的發展，腸瘺的診治策略必將獲得進一步完善。
參考資料：http://www.puson.com/journal/200407/112_11641.aspx