体外循环超滤液什么意思

㈠ 透析的原理是什么

通过小分来子经过半透自膜扩散到水（或缓冲液）的原理，将小分子与生物大分子分开的一种分离纯化技术。

分类：用于医学上的透析大致分为三大类：血液透析、腹膜透析、结肠透析。

适用范围：使体液内的成分（溶质或水分）通过半透膜排出体外的治疗方法。常用于急性或慢性肾功能衰竭、药物或其他毒物在体内蓄积的情况。常用的透析法有血液透析及腹膜透析。

(1)体外循环超滤液什么意思扩展阅读

需要接受透析治疗的情况：

透析疗法是利用半渗透膜来去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法。

一般来说，患者血肌酐浓度超过700，或者肾小球滤过率在15ml/min/1.73m2以下时，如果出现了水负荷过重（比如有水肿或腹胀的症状）、严重的营养不良、药物难以纠正的高钾血症、高磷血症等，就需要做好随时做透析的准备。

血透和腹透的区别：

血透更容易达到充分性，但对心血管要求条件高，透析时间相对固定，必须按时到医院进行透析。

腹透禁忌证较少，不受时间限制，可以在家进行操作治疗，但容易因卫生条件不佳或者操作不当诱发腹膜炎。

㈡ 心力衰竭超滤治疗有什么价值

摘要

容量负荷过重是心力衰竭患者反复住院的主要原因，钠潴留是核心的病理生理环节，而血液超滤是治疗液体潴留的“金标准”。现有证据表明超滤能改善心力衰竭转归，降低再住院率。本综述阐述了超滤治疗心力衰竭的机制、有效性、安全性、适应症以及未来的研究方向。

关键词：超滤 心衰 钠水潴留

The Future and Current Role of Ultra?ltration in Patients with Heart Failure

Abstract

The high readmission rates of heart failure is e mainly to fluid overload and sodium retention plays a pivotal role in the pathophysiologic process. Ultrafiltration is the gold standard for sodium-volume removal. The available evidence supports Ultrafiltration improve outcomes in patients with acute decompensated heart failure. This review illustrates technical issues, mechanisms, efficacy, safety, indications and directions of ultrafiltration in heart failure.

Key words: Ultrafiltration, heart failure, sodium and water retention

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会及经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一。容量负荷过重和肺充血是绝大多数急性失代偿心衰（acute decompensated heart failure，ADHF）患者住院的主要原因。血液超滤是治疗钠水潴留的“金标准”，采用超滤技术有效处理充血显示了很好的前景，已成为国际研究热点。

钠在CHF中的重要作用

钠离子是细胞外液最重要的离子，体内钠总量决定了细胞外液的总量。CHF患者水肿发生的主要原因首先是体内钠总量的增加，而不是水。CHF时钠水潴留首先是钠潴留，这是交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小管钠重吸收增加的结果。钠的增加必然伴随体内水的蓄积，最终导致细胞外液量增加。同时，钠潴留也构成了放大神经内分泌激活反馈环的一部分。

钠水潴留导致肺充血和心室充盈压升高，临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、舻取M，室壁张力增加会使冠脉灌注减少，导致心内膜下心肌缺血，加速细胞凋亡、坏死。另外，室腔扩大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能进一步恶化。这些不良的病理生理后果是最终进一步恶化心室收缩和舒张功能。右心压力上升引起心肌间质水肿、心肌收缩力下降。静脉压升高临床上会导致肾血流下降、肾小球滤过率降低和钠排泌减少。因此，如何安全有效地处理容量负荷是CHF治疗的重要靶标。

利尿剂面临的挑战

利尿剂是目前纠正容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物，但是利尿剂的效果不尽人意。大量的研究显示，即使规范化治疗的住院病人，多数CHF病人的容量负荷过重也没有得到有效纠正。ADHERE注册研究中，21的病人出院时体重没有变化甚至增加；住院过程中，体重减少小于10磅者占74，也就是说体重不达标者近3/4。利尿剂抵抗也是心衰利尿治疗难题之一, 约占心衰患者中的1/3。

呋塞米会激活神经内分泌系统，降低肾小球滤过率。静脉使用呋塞米，使肾素、醛固酮、去甲肾上腺素升高。Bayliss等的研究表明，使用呋塞米4周，会使血浆肾素和醛固酮水平持续增加。事实上，神经内分泌激活与病死率直接相关。早在1987年就有学者研究发现，单次静脉使用呋塞米使肾小球滤过率降低15，肾血流也相应下降。Gottlieb等对63例CHF病人的研究发现，呋塞米会明显降低肾小球滤过率。肾小球滤过率越低，需要的利尿剂剂量就越大，病死率就越高。

利尿剂对CHF远期转归的影响，迄今为止尚无随机对照临床试验数据。但ADHERE研究发现，使用利尿剂和肌酐水平升高者死亡率更高，住院时间更长。有肾功能不全且同时使用利尿剂者，死亡率为7.8，不使用者为5.5；肾功能正常同时使用利尿剂者死亡率为3.3，不使用者2.7。死亡率最高的一组是肌酐升高且长期使用利尿剂患者。该研究还发现，无论治疗初始的肾功能如何，长期使用利尿剂治疗的死亡率更高。

在寻证医学的时代，这一目前“最好”的缓解症状的治疗工具，因为自身药理性质的限制，违背了总的治疗目标，可能导致有违初衷的结果。

血液超滤是纠正钠水潴留的“金标准”

采用血液超滤脱水纠正钠水潴留已有30余年历史。与肾小球滤过原理类似，滤器在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。超滤液的形成不依赖溶质浓度梯度，钠和水等小分子溶质能自由通过半透膜。临床上可以根据病人的具体负荷状况，确定需要清除的钠和水的总量，实现可调、可控、可预测的机械脱水。超滤液成份相当于原尿，电解质浓度和晶体渗透压与血浆相同。因此，单纯超滤前后血浆钾、钠、氯、碳酸氢盐等变化不明显，不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。

超滤缓解钠潴留优于利尿剂。缓解钠水潴留的核心是钠，人体钠总量决定细胞外液总量，决定充血症状的程度。以呋塞米为代表的利尿剂产生的是低张尿，尿钠浓度约为60mEq/L，正常血钠浓度为140时，每排出1L尿，会有80mEq的钠存留体内，如果体内有10L的钠水潴留，充分利尿后会有800mEq（18.4g）钠滞留体内。超滤液钠浓度与血浆相等，因此，与利尿剂比较等量的液体清除，超滤的排钠量更多，排钠能力强于利尿剂。

超滤机械脱水对CHF病人有良好的血流动力学效应。Marenzi等测量了24例CHF患者超滤前后的血流动力学反应。总超滤量为4880±896ml，随着超滤量的增加，肺毛压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。

临床试验证明超滤治疗优于利尿剂

血液超滤治疗CHF的临床观察已有30余年历史，主要杂志上已发表了100余篇论文。但早期的研究采用的是传统CRRT或血液透析设备，因为临床使用不便，这些研究多为单中心和小样本的零星研究，难以形成有力的证据。随着便携式心衰专用单纯超滤设备的出现，超滤治疗CHF重新引起了临床极大的关注。

Dahle等的研究针对ADHF病人首先验证了采用外周静脉建立体外循环实现血液超滤是可行的。9例ADHF患者使用2个18G静脉导管建立浅表静-静脉超滤，超滤持续33.3±20小时，总超滤量7.0±4.9L，患者体重下降6.2±5.0kg。为CHF现代超滤治疗奠定了基础。

RAPID-CHF试验[9]共入选40例ADHF病人，在入院24小时内随机分配到早期超滤或利尿剂组，超滤组限定单次8小时治疗。超滤组和利尿剂组24小时平均液体清除量分别为4650ml和2838ml（p＝0.001），主要终点体重下降分别为2.5kg和1.86kg（p＝0.240）。在清除液体而言，超滤治疗优于利尿剂，而且超滤过程安全，病人耐受良好。

Costanzo等[10]对20例ADHF伴利尿剂抵抗的患者，入院早期（4.7±3.5小时）开始超滤治疗。结果显示，平均总超滤量达到8654±4205ml，12例患者（60）3天内出院。与超滤前基线数据比较，随访第30天和90天的体重明显下降（p=0.06）,症状明显改善（p=0.003），血肌酐没有明显变化。超滤能够安全有效的缩短住院时间，改善心功能状态，临床获益持续3个月。

UNLOAD研究是迄今最大规模的评价超滤治疗ADHF随机对照试验。该研究共28个中心参加，入选200例收缩期心衰住院患者，随机分到早期超滤组（住院24小时内）或常规利尿组。超滤组住院后48小时内不用利尿剂，超滤量和速度（最大500ml/h）由负责医师确定。常规利尿治疗组静脉使用利尿剂是门诊剂量的2倍以上。

结果显示，超滤组比静脉利尿剂组体重降低更多（5.0±3.1 vs 3.1±3.5kg，p=0.001），呼吸困难缓解两组相似。超滤组90天再住院率更低（18.6 vs 32.2，p=0.04）。安全指标方面，超滤组低血钾更少（1 vs 12,p=0.018）,出院时肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例两组相似（22.6 19.8, p=0.709）。

UNLOAD试验回答了超滤治疗ADHF的几个重要问题。超滤在降低体重和减少再住院等终点指标上，优于常规药物治疗。对于CHF远期转归，超滤明显减少再住院和对医疗资源的占用。试验证明超滤治疗CHF是安全的。

急性失代偿性心衰心肾挽救研究（Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ,CARRESS-HF）是近期发表的一项重要研究。该研究入选的是急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者，共纳入188例患者，随机分为阶梯药物治疗或血液超滤治疗组，药物治疗组调整利尿剂和其他药物直到每日尿量达到3-5L。研究主要终点为96 h患者体重和血肌酐水平的变化。结果显示，两种治疗策略在体重减轻方面作用相似（5.5±5.1kg vs 5.7±3.9kg，p=0.58）；阶梯药物治疗组血肌酐无明显变化，而超滤组肌酐明显升高（-3.5±46.9μmol/L vs 20.3±61.9μmol/L，p=0.003）；两组死亡率和因心衰住院率方面无差别，但血液超滤组有更多的严重不良事件（72对57，P=0.03）。

在超滤治疗ADHF研究阳性结果一边倒的情况下，这是一项非常有意义的研究。对于ADHF伴肾功能恶化的患者，超滤治疗并不优于强化药物治疗方案，它可引起更多的肾功能恶化。同时，研究者也注意到，针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院。治疗这些患者仍是一个挑战，需要寻找更好的治疗方法。

在对利尿剂反应差的患者中，血液超滤是很好的替代，该研究未纳入此类患者。研究中患者出现肾功能恶化的原因尚不清楚，肾功能恶化可能是不良事件增多的原因。同时，也有学者认为血肌酐的一过性升高不一定反映了肾功能的恶化，也有可能与血液浓缩有关，减慢超滤速度可能有较好效果。

日常临床实践中，药物治疗缓解充血，每个医院的用药差异很大。达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实。ADHERE数据库中，73的ADHF住院期间体重下降＜4.5kg，而该研究中平均体重下降为5.5kg。

ADHF出现心肾综合征是最大神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对ADHF病理生理下游的任何治疗（包括超滤）都不会根本改善临床转归。早期使用超滤可能获益最大，而不是到了晚期作为挽救性治疗。

AVOID-HF研究是正在进行的一项随机对照试验，该研究计划入选800例肌酐＜3mg/dl的ADHF患者。研究目的是与静脉利尿剂比较，考察超滤是否能减少这类病人的心衰事件。这是迄今入选样本量最大的研究，期待能回答超滤治疗对心衰事件的影响。

超滤作为治疗CHF的新方法，已发表的临床研究加深了我们对心衰的认识，并显示了很好的治疗前景。但是仍有诸多问题有待回答，比如，明确界定超滤的最佳指证和超滤治疗的最佳时机，什么类型病人获益最大？有没有其他难以预测的副作用？未来需要更多、更大规模临床试验来回答这些问题。

㈢ 临床上透析的原理是什么

一 血液透析的原理

血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性"毒素"；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。

1. 溶质转运
a. 弥散转运
溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。在两种溶液之间放置半透膜，溶质通过半透膜从高浓度溶液向低浓度溶液中运动，称为透析。这种运动的动力是浓度梯度。HD的溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。血液中的代谢废物向透析液侧移动，从而减轻尿毒症症状；透析液中钙离子和碱基移入血液中，以补充血液的不足。为叙述方便，一般提到的是净物质转运，实际上通过膜的溶质交换是双向性的。
b. 对流转运
溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。溶质和溶剂一起移动是磨擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差，即所谓溶质牵引作用(Solvent Drag)。HD和血液过滤(Hemofiltration，HF)时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的。反映溶质在超滤时可被滤过膜清除的指标是筛选系数，它是超滤液中某溶质的浓度除以其血中浓度。因此，利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质筛选系数决定。
c. 吸附
吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。

2. 水的转运
液体在水力学压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动，称超滤。临床透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称反超滤。

3. 酸碱平衡紊乱的纠正
透析患者每天因食物代谢产生50~100mEq的非挥发性酸，由于患者的肾功能障碍，这些酸性物质不能排出体外，只能由体内的碱基中和。体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐，因此尿毒症患者血浆中的H2CO3浓度常降低，平均为20~ 22mEq/L左右。透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物。

二 影响透析效率的因素
1. 透析器类型
目前各种类型透析器对中、小分子物质的清除以及对水分超滤的效率较大程度上取决于透析膜性能。如聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等对中分子物资和水分清除效果优于铜仿膜透析器。此外，透析效率尚与透析器有效透析面积成正比。一般应选用透析面积为1.2~1.5m2的透析器为宜。

2. 透析时间
透析时间与透析效率呈正比。使用中空纤维透析器，一般每周透析时间为12~15h。

3. 血液和透析液的流量
每分钟流入透析器内的血液和透析液流量与透析效果密切相关。HD过程中，体内某些代谢产物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由简化的清除率公式计算：
清除率＝
Ci＝某溶质流入透析器浓度；
Co＝某容质流出透析器的浓度；
QB＝入透析器的血流量(ml/min )。
从公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析过程中，血液内某一溶质的清除与该物质在血液侧与透析液侧的浓度的梯度差呈正比，为保持最大的浓度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚与透析液通过透析器时接触透析膜的量、面积、时间有关。血流与透析液在透析器内反向流动，可增加接触时间。故透析液流量亦直接影响溶质的清除。常规HD要求血流量为200~ 300ml/min，透析液流量为500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要时提高透析液流量至600~ 800ml/min，则更可提高透析效率。

4. 跨膜压力
HD过程中体内水分的清除，主要靠超滤作用。超滤率与跨膜压(TMP)密切相关。TMP越大，超滤作用越强。在常规HD时为扩大TMP，一般在透析液侧加上负压，通常为20~ 26.6kPa(150~200mmHg)，使水分从血液侧迅速向透析液侧流动。因此，在透析过程中，及时调节TMP甚为重要。血压正常患者，在血流量为200ml/min时，入口端平均动脉压(MAP)小于10.6~12kPa(80~ 90mmHg)。而出口端MAP小于6.6~ 8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP过低提示透析器内阻力增加，升高则提示静脉回路内有阻力或见于体内静脉压升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明显提高透析器两端MAP。透析器内MAP还受血流量和静脉端回路阻力的影响。TMP实际上应等于透析器平均动脉压与透析液侧的负压测定之和。

5. 溶质分子量
在弥散过程中，溶质转运速率与其分子量有关。尿毒症患者血液中蓄积小分子量的物质如尿素、肌酐等通过透析膜的弥散速率高，铜仿膜中空纤维透析器对尿素的清除率可达130~ 180ml/min，而中分子量的物质(分子量300~5000之间)弥散速率低，而分子量超过5000以上的物质不能通过一般材料的透析膜。在对流过程中，在膜截留分子量以下的溶质其转运速率取决于溶液转运速率，而与分子量无关。

三 血液透析的适应证和禁忌证
血液透析是目前公认的清除血液中各种内源性和外源性"毒素"效力又高又快的血液净化方式。临床适用于各种原因的急性或慢性肾功能衰竭，水分过量(急性肺水肿，严重肾病综合征等)、电解质紊乱、某些药物或毒物中毒。严格来说，HD没有绝对禁忌证。只需要从患者、病情及设备条件衡量利弊，选择一种血液净化方式。

1. 适应证
a. 急性肾功能衰竭
HD治疗急性肾功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除体内过多的水分及毒素；(2)维持酸碱平衡；(3)为用药及营养治疗创造条件；(4)避免多脏器功能障碍综合征等并发症的出现。凡高分解代谢者(每日血尿素氮上升超过或等于14.3mmol/L，肌酐超过或等于177?mol/L，钾上升1~2mmol/L，HCO3-下降大于或等于2mmol/L，)立即进行透析。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析：(1)无尿48小时以上；(2)血尿素氮(BUN)超过或等于21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超过或等于442?mol/L(5mg/dl)；(4)血钾超过或等于6.5mmol/L；(5)HCO3-小于15mmol/L，CO2结合力小于13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍；(7)误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。
b. 慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭应用HD治疗的目的是：(1)维持患者生命，恢复工作；(2)对有可逆性急性加重因素的慢性肾功能衰竭患者，血液透析治疗可帮助其渡过危险期；(3)配合肾移植。HD不仅可作为移植患者的术前准备，而且可作为移植后出现ARF及急慢性排斥或移植肾失败的应急措施。
慢性肾功能衰竭HD的时机尚无统一标准，我国由于医疗及经济条件的限制，多数患者透析较晚，故影响透析疗效。目前，国内外多数学者主张早期透析。透析指征：(1)内生肌酐清除率小于10ml/min；(2)BUN高于28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高于707.2?mol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛风者；(4)有高钾血症；(5)有代谢性酸中毒；(6)口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；(8)出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。
c. 急性药物或毒物中毒
凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即相对分子质量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀，而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗。应在服药物或毒物后8~12h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。下列情况并非透析禁忌症：(1)呼吸暂停；(2)难治性低血压；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、肾、肺疾患或糖尿病者。通过HD可以清除的药物有：(1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇；(3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚；(4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等；(5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素；(6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋；(7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异恶唑酰肼；(9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙脲。
d. 其它疾病
严重水、电解质及酸碱平衡紊乱，用一般疗法难以生效者；肝昏迷、肝肾综合征；肝硬化顽固腹水；高胆红素血症；高尿酸血症；牛皮癣；精神分裂症。

2. 禁忌证
近年来，随着透析技术的改进，血液透析已无绝对的禁忌证。下列情况为相对的禁忌证。(1)休克或低血压，血压低于80mmHg(10.7kPa)者；(2)严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；(3)严重心律失常；(4)有严重出血倾向或脑出血；(5)晚期恶性肿瘤；(6)极度衰竭、临终患者；(7)精神病及不合作者，或家属不同意透析者。

四 透析机器及透析器的选择
1. 透析机的选择
应选择定容型透析机及碳酸氢盐透析液，并根据患者情况选择不同钠浓度的透析液。

2. 透析器的选择
铜仿膜透析器生物相容性差，该膜可激活补体，发生低氧血症和中性粒细胞减少。有条件的应选择碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纤维膜透析器。作者单位主要应用聚砜膜、聚酰胺膜及聚丙烯腈膜。在相同条件下，老年人和有心血管功能不稳定、肺部并发症者，应选择生物相容性好的人工合成膜，儿童宜选择容积较小的透析器。一般情况下，对透析器及透析膜不必作过多的选择。

五 透析时机和速度
目前，对于ARF总的趋势是早期、多次或连续性进行血液透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，不仅有利于预防某些危险并发症的发生，而且也有利于原发病的治疗及肾功能的恢复。
透析的合并症通常多发生于透析的早期。因此，透析开始时应缓慢进行，尤其是在透析开始后的前30min，血流量应适当控制。大多数成人可耐受150~200ml/min的血流量，此时血尿素氮的清除也足以达到预期目的。对于紧急透析患者，透析应该缓慢进行。在1~4次透析过程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如处于高危状态，其尿素氮的清除率亦不应超过3ml/(kg·min)。高分解代谢的患者，则不必严格遵守以上原则，否则不足以控制尿毒症的发展。

六 血液透析技术故障及急性并发症

1. 血液透析技术故障
a. 透析膜破裂
常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。透析膜破裂需要更换透析器，合理复用透析器，是防止透析膜破裂的关键。
b. 凝血
肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。临床表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。凝血的防治措施是：(1)测定凝血时间；(2)合理应用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血压；(5)严重凝血时立即停止透析，严禁将血液驱回体内。
c. 透析液高温
常因血液透析机加热器失控所致，曾有透析液温度达55℃发生溶血和高钾血症而死亡的报道。防治的措施是：(1)透析前应该认真检修血液透析机温度监护器；(2)如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。
d. 透析液配制错误
使用低渗性透析液可导致低钠血症，血清钠低于120mmol/L，临床表现为水中毒，如头痛、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。低钠血症发生后应立即改为正常透析液透析；高钠血症发生后，应输入低渗液体，用正常透析液透析。
e. 硬水综合征
常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加，出现高钙和高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛、血压升高、皮肤烧灼感、发痒、发红、兴奋和昏迷。定期检修水处理系统，确保反渗水质量合格。
f. 空气栓塞
常见原因：(1)血泵前管道有破损；(2)透析液内有气体扩散到血液内；(3)肝素泵漏气；(4)空气捕捉器倾倒；(5)驱血时将气体驱入；(6)连接管道或溶解动静脉瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。强调预防；一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min，使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部，吸纯氧(面罩给氧)，右心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。
g. 发热
透析开始后即出现寒战、高热者，多为复用透析器及管道污染、残留甲醛、消毒不彻底或预充血进入体内后引起的输血反应。透析1h后出现的发热多为致热原反应。透析前仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；严格无菌操作；如患者发热应作血培养；轻者静推地塞米松5mg或静滴琥珀酸钠氢化可的松50~ 100mg，重者应停止透析，同时给予广谱抗生素。
h. 病毒性肝炎
是维持性透析患者严重的感染并发症之一，可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。应定期检查患者和医务人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCV RNA监测。工作人员注意个人防护，带手套和口罩，在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。复用的透析器及血液管道须经过过氧乙酸消毒。透析中尽量避免输血。HBsAg阳性患者应隔离透析，按传染病患者隔离、消毒措施处理。透析器，血液管道及穿刺针用后丢弃。医护人员及透析患者可以主动免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干扰素治疗。

2. 血液透析急性并发症
血液透析过程中急性并发症，即使在现代化的透析中心亦时有发生。这些急性并发症可能很严重，甚至死亡。
a. 首次使用综合征
首次使用综合征是指使用新透析器在短时间内产生过敏反应。多见于使用铜仿膜或其它纤维素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不发生或很少发生，其原因是补体被透析膜经旁路途径活化而产生反应。而白细胞介素-1(IL-1)、血管舒缓素、前列腺素等的活化和释放，消毒剂氧化乙烯(与蛋白结合形成半抗原)和醋酸盐等可能亦与这种过敏反应有关。重复使用透析器、新透析器使用前充分冲洗等可减少首次使用综合征的发生率。
首次使用综合征多数在透析开始5~30min发生。轻者有胸痛、皮肤瘙痒、血压下降。轻者给予一般对症治疗就可以缓解。重者出现呼吸困难、全身烧灼感、胸腹巨痛、血压下降、休克，偶有心脏骤停或死亡。重者应立即停止透析，体外循环血液不宜再回输，给予吸氧，予抗组织胺或类固醇及肾上腺素等药物治疗。如呼吸、心跳骤停，必须立即进行心肺复苏。
b. 失衡综合征
目前认为血清渗透压降低在其发病机制中起主要作用。血清渗透压降低，尤其当透析后血清渗量下降40mOsm/(kg·HO2)时，水分可进入脑组织引起脑组织水肿，也有人认为透析时尽管患者的酸中毒被纠正，动脉血PH升高，但脑脊液的PH却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压升高，致使脑水肿。可发生于透析中或透析刚结束时，早期表现为恶心、呕吐、烦躁、头痛，严重者惊厥、意识障碍甚至昏迷，常伴有脑电图异常。
预防失衡综合征最简单的方法是缩短透析时间，增加透析频率。对于严重水肿、酸中毒、血尿素氮过高或首次透析的患者，不宜采用大面积或高效透析器。透析液钠浓度以140~ 150mmol/L为宜，不应用低钠透析液来纠正患者的高钠状态。轻度失衡综合征可用高渗葡萄糖或3%盐水40ml静脉注射。严重者应停止透析，静脉滴注20%甘露醇。癫痫样发作时可静脉注射安定5~10mg，5~ 10min可重复一次，或用苯巴比妥类药物。
c. 肌肉痉挛
透析中肌肉痉挛的发生率为10%~15%。发生原因是超滤过快和低氧血症。肌肉痉挛虽非致命但是患者十分痛苦。多见于足部、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛。预防方法是减少透析间期体重的增加，以防止超滤过快过多。肌肉痉挛发生时可静脉注射高渗盐水，高渗葡萄糖溶液或碳酸氢钠。用硝本地平可改善症状。
d. 低血压
血液透析中的低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收缩压降至90mmHg (12kPa)以下。低血压发生率25%~ 50%，常伴有恶心、呕吐、乏力、头痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全无症状，尤其一些老年人，若不及时发现会导致心跳骤停。透析中低血压多数与过量脱水使血容量急剧下降有关，在很短的时间内超滤过量，致使心搏出量和输出量降低。部分患者在醋酸盐透析开始后不久，由于血浆醋酸盐浓度迅速上升，引起周围血管扩张和组织缺氧导致低血压，尤其老年人、糖尿病患者、妇女及儿童发生率更高，而改用碳酸氢盐透析后明显改善。如用非容量控制的透析机，医护人员缺乏经验，超滤过快，使有效循环血容量急骤减少，从而导致低血压。另外，透析机负压装置失灵，血管通路静脉端不畅，使静脉压升高而致透析器正压升高等，也可以引起低血压。
透析间期体重增加过多或透析时间缩短，则需增加超滤率。故应限制患者透析间期体重的增长率(低于1kg/d)。有些患者为了多饮水而虚报体重，导致医务人员对超滤量的错误估计。当患者接近干体重时，体液由周围组织回到血管中的速度减慢，有些患者在透析间期体重增加很少，甚至不增加。此时超滤就会发生低血压。当透析液钠浓度低于血浆时，从透析器回流的血液与周围组织液相比呈低渗性。为维持血清渗透压平衡，水分从血中进入组织间液，造成血容量骤减，而这一作用在透析开始时因血钠突然下降而特别明显。许多抗高血压药抑制血管收缩，由于这些药物的作用持续至透析过程中，故在透析当日应让患者停用降压药物。导致低血压的其它原因还有心功能不全、心律失常、心包炎、肺动脉栓塞、出血及感染等。少数患者透析中甚至透析间期发生低血压，原因不明。低血压的防治应根据不同的原因采用不同的防治措施。若由于醋酸盐不耐受可改用碳酸氢盐透析。还可改用血液滤过或血液透析滤过治疗。使用高效透析或高通量透析必须应用碳酸氢盐透析，透析液温度选用34~36℃为宜。精确计算脱水量及干体重。透析间期体重增长应少于1kg/d，每小时超滤不宜超过患者体重的1%，每次超滤量应不超过体重4%~5%，患者超滤后体重应不低于干体重，采用容量控制型血液透析机，定期调整患者干体重。应用含钠140~142mmol/L透析液，也可适当提高透析液钠浓度。每天服用降压药物，透析当天的降压药应在透析后服用。充分透析，改善贫血，治疗心包炎和冠心病。急性心力衰竭或因高容量引起严重高血压，宜先作单纯超滤，然后再行血液透析。一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流速度，输入50%葡萄糖注射液100ml，或输白蛋白、血浆或全血。
e. 心跳骤停
血液透析过程中发生心跳骤停并非罕见，但国内外均无其发生率的报道，因为心跳骤停的原因在很大程度上同透析工作人员的技术水平或工作疏忽有关。原因有(1)严重溶血引起高钾血症或体内缺钾，仍然用低钾透析液导致严重心率失常；(2)心力衰竭、急性肺水肿；(3)出血性心包填塞；(4)超滤过多，血压突然下降或其他原因休克所致循环功能衰竭，未及时发现；(5)空气栓塞；(6)维持性血液透析患者原有低钙血症，透析中快速注入含拘橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；(7)颅内出血、颅内血肿、脑血管意外等；(8)严重透析失衡综合征。在预防上，对有严重贫血、心脏扩大、心力衰患者，在透析过程中突感胸闷，诉说"全身说不出难受"，心动过速或过缓，呼吸急促或不规则，血压下降，在空气捕捉器内血液颜色变暗红等，往往预示严重意外即将发生，应及时停止透析，寻找原有。心脏骤停时，按心肺复苏急救处理。
f. 急性溶血
常见原因：(1)透析液温度过高；(2)透析液比例泵失误致渗透压过低；(3)透析膜破裂引起较多透析液进入血液；(4)透析液用水中氯铵、硝酸盐、铜离子等含量过多。患者胸部紧压感，呼吸困难，背部疼痛，静脉回路血液呈深红葡萄酒色，血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈粉红色。发现溶血伴高钾血症者应停止透析，透析管道及透析器中的血液勿回输体内，及时处理高钾血症及预防进一步发生或加重高钾血症。
g. 出血
常见原因为肝素化过程中引起各种内出血，如上消化道、心包腔、颅内出血及血性胸水等。或血路管道断裂或分离，在使用血泵的情况下，由于动静脉导管内压力较高，可引起导管壁破裂或导管连接处松脱，造成大出血。

㈣ 抗hrs阴性是什么意思

HRS本身无特殊治疗，主要为对症处理。鉴于严重肝病是HRS发生的基础，肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提，故应首先治疗肝病。对HRS患者应积极选择各种有效改善肝功能的治疗措施进行治疗，这对预防和治疗功能性肾衰竭也有很大意义。至于肾衰应从下列几方面进行治疗。1.防治肾衰的诱因主要防治消化道出血，避免过量利尿和大量多次的放腹水，预防感染，慎用肾毒性药物如卡那霉素、庆大霉素等。防治电解质紊乱、肝性脑病、低血压等诱因及并发症。2.一般支持疗法适当限制液体，纠正电解质紊乱、低蛋白质和高糖，给高热量饮食。避免使用减低肾血流量的药物如去甲肾上腺素等。3.特异性治疗(1)扩容治疗：有认为功能性肾衰竭患者的血容量高于正常，扩容治疗效果不好，且易诱发食管静脉破裂出血及肺水肿，建议禁用。但对低排高阻型者，应用扩容治疗后，可暂时改善肾功能，增加尿量，但不一定都能延长存活时间。因此，对有过量利尿、大量或多次放腹水、出血、脱水等引起血容量减低的因素，或血流动力学是低排高阻型的患者，可用扩容治疗。一般可用右旋糖酐、清蛋白、血浆、全血或腹水过滤浓缩回输等扩容。(2)改善肾血流量的血管活性药物：①八肽加压素(或苯赖加压素)：是一种能纠正和改善血流动力学障碍的血管活性药物，可降低肾血管阻力，增加肾皮质血流量，提高肾小球滤过率。开始可用小剂量0.001?/min，当动脉压上升0.67kPa(5mmHg)以上时，可使肾血流量及肾皮质血流量增加。—般认为适用于有低血压的功能性肾衰竭患者。②间羟胺：是提高全身动脉压的血管活性药，短期应用能增加尿量，但对肾血流量及肾小球滤过率没有影响。持续静脉点滴间羟胺200～1000μg/min，使血压较治疗前上升4kPa(30～40mmHg)，可使尿量、尿钠排出增加，肌酐清除率、对氨马尿酸清除率改善。适用于高排低阻型功能性肾衰竭患者，可纠正高排出量，减少动-静脉分流，使血流不分流至身体其他部位，因而肾血流量增加，肾功能改善。③多巴胺：低速灌注多巴胺，兴奋心脏β受体，且对肾、肠系膜血管中的多巴胺受体有兴奋作用，表现为心收缩和心排出量增加，肾血管舒张，使肾血流量增加，血浆肾素活性降低，但对肾小球滤过率、排尿量及尿钠排出量均无显著改善，故其疗效尚不能肯定。④前列腺素A1：是一种强烈血管扩张剂，可解除肾血管痉挛，增加肾血浆流量和肾小球滤过率，增加尿钠排出量，但对肾血浆流量1μg/(kg·min)，则可引起血压下降。此外，尚有酚苄明(苯氧苄胺)，它是一种α受体阻滞药，可使肾血管扩张，肾血浆流量增加，但对肾小球滤过率的影响较小。其他如乙酰胆碱、酚妥拉明、罂粟碱、氨茶碱、甘露醇、血管紧张素及异丙肾上腺素等，均无明显疗效，且有一定的副作用。⑤前列腺素E1：50～200μg/次加于5%葡萄糖溶液300ml内缓慢滴注，1～2周，可改善肝肾综合征时的肾血管收缩及肾小球滤过率减低。(3)防治内毒素血症药物：①乳果糖：60%乳果糖糖浆，30ml/次，3次/d，口服，4周为一疗程。具有明显抑制内源性PAF生成的作用，对肝硬化内毒素血症的防治有良好效果。②血小板活化因子特异性拮抗剂：如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已开始用于临床。(4)钙通道阻滞药：适用于进行性肝硬化，特别有少尿性肾衰时。常用药维拉帕米40mg/次，3次/d，口服，可迅速改善微循环，显著减少肝内分流，使肝功能和肾功能都得到改善。(5)肾上腺皮质激素：有应用肾上腺皮质激素治疗功能性肾衰竭而获得显著疗效的报告。这可能由于改善了肝功能，继而使肾功能也得到了改善。但由于观察病例尚少，可在其他治疗均无效时作试验性治疗。(6)静脉回输浓缩腹水：近年来通过超滤器(平板型或中空纤维型透析器)将自身腹水浓缩作静脉回输，对消除大量腹水有效。腹水回输可补充人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，增加有效循环容量，对治疗顽固性腹水有一定疗效。肝硬化腹水时少量多次放腹水的疗效不肯定，单纯放腹水会丢失较多蛋白质，加重低蛋白血症，常导致低血容量、直立性低血压、腹水再形成、漏液或感染等。同时对肝硬化患者还有诱发肝性脑病的危险。腹水回输疗法可在短时间内回收大量蛋白质，不仅费用低于药用白蛋白，而且还能避免许多放腹水的并发症。腹水回输提高了血浆渗透压，起到扩容作用，可明显改善症状。①常用腹水回输方法：A.体外浓缩法：腹水放出后，经过高流量滤过器，腹水中的水分以超滤液的形式除去，浓缩的腹水再输入静脉。此法适用于含蛋白较低的腹水，方法简单，不需要体外循环。B.体内浓缩法：放出的腹水不必浓缩，直接输入静脉回路，通过血液透析或血液滤过除去水分，腹水相当于置换液。根据腹水输入的速度调节超滤速度，保持容量平衡。本法适用于含蛋白量较高的腹水，需要体外循环、建立血液通路、肝素化、透析机和一定的血液净化技术。C.腹水透析：腹腔穿刺导管接Y形管，按单针透析方法连接“动静脉”回路与透析器，用腹水代替血液进行单针透析。腹水流量为200ml/min，透析液流量为500ml/min，时间为2～5h/次。②腹水回输注意事项：A.回输腹水必须为无菌性漏出液，除外感染性、血性或癌性腹水。B.严格执行无菌操作。C.腹水输入静脉回路时，必须通过滤网，防止栓塞。D.腹水容器内加入适量肝素，防止凝固。E.注意容量平衡。(7)血液净化：选择病例早期应用，对纠正体液负荷过多、高钾血症、氮质血症、酸中毒有一定疗效。血液透析应注意并发症，如出血、低血压等。对肝功能可望好转者，也应及时给予透析治疗，以延长生命，等待肝功能恢复，如中毒性肝病时。血液灌流(HP)治疗肝性脑病，可使病人意识有不同程度的改善和恢复。HP治疗肝性脑病的适应证主要是暴发性肝衰竭，早期应用可提高存活率。其作用机制认为是HP清除了某些致肝性脑病的物质，如芳香族氨基酸、胆汁酸、硫醇、中分子物质、假性神经递质、Na-K-ATP酶抑制物等。HP可引起血小板减少和血循环中凝血因子的缺陷。为了解决这一矛盾，常在灌流时注入血小板和干冻血浆。理想的HP频率认为每12小时1次较符合肝性脑病时毒性物质从脑中转移到血流的时间。有人设想，血液透析器和血液灌流器串联使用，可起到部分人工肝的作用，对急性肾衰也是一种很理想的治疗，从而对HRS的治疗可能收到较好效果。(8)新型人工肝：以血浆置换和血液透析相结合的新型人工肝装置，提高存活率明显，此装置适用于等待作肝移植的患者。(9)外科手术治疗：①门腔或脾肾静脉吻合术：曾有应用门腔静脉吻合术或脾肾静脉吻合术治疗肝肾综合征获得肾功能恢复的病例报告。②腹腔-颈静脉分流术，经多年临床应用，认为其疗效较好，在分流术后，肾功能明显改善，盐和水排出明显增加，血中醛固酮、肾素活性、去甲肾上腺素和抗利尿激素亦同时显著降低。并发症有发热、弥散性血管内凝血(DIC)、分流管闭塞、低钾血症、感染和腹水漏出。较少见的并发症是静脉曲张出血、肠梗阻、肺水肿、空气栓塞和气胸。此方法可选择地应用于腹水患者，而不能作为肝肾综合征的肯定治疗方法。近年来又发展了带泵的新的分流管(Denver分流和Cordis-Hakim腹水瓣)，可减少阻塞的机会，但并发症仍不少。③肝移植：原位肝移植成功，患者神志转清，血胆红素下降，凝血酶原时间恢复正常，尿量及尿钠排出量增多，血尿素氮及肌酐下降，肌酐清除率增高。肝功能恢复较快，肾功能约在移植后2周逐渐恢复，远期预后取决于移植肝的存活情况。(二)预后HRS多合并于失代偿性肝硬化和严重肝病，故常先有肝功能衰竭。HRS一旦出现，预后极差，死亡率极高，氮质血症发生后平均寿命少于6周。HRS出现少尿、氮质血症、低血钠、高血钾、低血压、深度昏迷者，罕有存活者。多数死于肝功能衰竭、上消化道出血或严重感染，少数死于肾衰。少数存活者先有肝功能的改善，然后肾功能才逐渐得以恢复。如经治疗后肝病能够迅速改善，或能找出肾衰的诱因并能及时去除者，预后较好。

㈤ 请问HRS是什么病

你好，HRS是肝肾综合征的缩写，是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并没有器质性的损伤，故又称功能性肾衰竭。