體外循環超濾液什麼意思

㈠ 透析的原理是什麼

通過小分來子經過半透自膜擴散到水（或緩沖液）的原理，將小分子與生物大分子分開的一種分離純化技術。

分類：用於醫學上的透析大致分為三大類：血液透析、腹膜透析、結腸透析。

適用范圍：使體液內的成分（溶質或水分）通過半透膜排出體外的治療方法。常用於急性或慢性腎功能衰竭、葯物或其他毒物在體內蓄積的情況。常用的透析法有血液透析及腹膜透析。

(1)體外循環超濾液什麼意思擴展閱讀

需要接受透析治療的情況：

透析療法是利用半滲透膜來去除血液中的代謝廢物和多餘水分並維持酸鹼平衡的一種治療方法。

一般來說，患者血肌酐濃度超過700，或者腎小球濾過率在15ml/min/1.73m2以下時，如果出現了水負荷過重（比如有水腫或腹脹的症狀）、嚴重的營養不良、葯物難以糾正的高鉀血症、高磷血症等，就需要做好隨時做透析的准備。

血透和腹透的區別：

血透更容易達到充分性，但對心血管要求條件高，透析時間相對固定，必須按時到醫院進行透析。

腹透禁忌證較少，不受時間限制，可以在家進行操作治療，但容易因衛生條件不佳或者操作不當誘發腹膜炎。

㈡ 心力衰竭超濾治療有什麼價值

摘要

容量負荷過重是心力衰竭患者反復住院的主要原因，鈉瀦留是核心的病理生理環節，而血液超濾是治療液體瀦留的「金標准」。現有證據表明超濾能改善心力衰竭轉歸，降低再住院率。本綜述闡述了超濾治療心力衰竭的機制、有效性、安全性、適應症以及未來的研究方向。

關鍵詞：超濾 心衰 鈉水瀦留

The Future and Current Role of Ultra?ltration in Patients with Heart Failure

Abstract

The high readmission rates of heart failure is e mainly to fluid overload and sodium retention plays a pivotal role in the pathophysiologic process. Ultrafiltration is the gold standard for sodium-volume removal. The available evidence supports Ultrafiltration improve outcomes in patients with acute decompensated heart failure. This review illustrates technical issues, mechanisms, efficacy, safety, indications and directions of ultrafiltration in heart failure.

Key words: Ultrafiltration, heart failure, sodium and water retention

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者常因心功能失代償需要反復住院治療，社會及經濟負擔巨大，已成為最嚴重的全球性健康問題之一。容量負荷過重和肺充血是絕大多數急性失代償心衰（acute decompensated heart failure，ADHF）患者住院的主要原因。血液超濾是治療鈉水瀦留的「金標准」，採用超濾技術有效處理充血顯示了很好的前景，已成為國際研究熱點。

鈉在CHF中的重要作用

鈉離子是細胞外液最重要的離子，體內鈉總量決定了細胞外液的總量。CHF患者水腫發生的主要原因首先是體內鈉總量的增加，而不是水。CHF時鈉水瀦留首先是鈉瀦留，這是交感-腎上腺系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，腎小管鈉重吸收增加的結果。鈉的增加必然伴隨體內水的蓄積，最終導致細胞外液量增加。同時，鈉瀦留也構成了放大神經內分泌激活反饋環的一部分。

鈉水瀦留導致肺充血和心室充盈壓升高，臨床表現為呼吸困難、端坐呼吸、艫取M，室壁張力增加會使冠脈灌注減少，導致心內膜下心肌缺血，加速細胞凋亡、壞死。另外，室腔擴大和心室球形重塑引起或加重二尖瓣和三尖瓣返流，造成心功能進一步惡化。這些不良的病理生理後果是最終進一步惡化心室收縮和舒張功能。右心壓力上升引起心肌間質水腫、心肌收縮力下降。靜脈壓升高臨床上會導致腎血流下降、腎小球濾過率降低和鈉排泌減少。因此，如何安全有效地處理容量負荷是CHF治療的重要靶標。

利尿劑面臨的挑戰

利尿劑是目前糾正容量負荷過重、緩解肺充血症狀最常用的葯物，但是利尿劑的效果不盡人意。大量的研究顯示，即使規范化治療的住院病人，多數CHF病人的容量負荷過重也沒有得到有效糾正。ADHERE注冊研究中，21的病人出院時體重沒有變化甚至增加；住院過程中，體重減少小於10磅者佔74，也就是說體重不達標者近3/4。利尿劑抵抗也是心衰利尿治療難題之一, 約占心衰患者中的1/3。

呋塞米會激活神經內分泌系統，降低腎小球濾過率。靜脈使用呋塞米，使腎素、醛固酮、去甲腎上腺素升高。Bayliss等的研究表明，使用呋塞米4周，會使血漿腎素和醛固酮水平持續增加。事實上，神經內分泌激活與病死率直接相關。早在1987年就有學者研究發現，單次靜脈使用呋塞米使腎小球濾過率降低15，腎血流也相應下降。Gottlieb等對63例CHF病人的研究發現，呋塞米會明顯降低腎小球濾過率。腎小球濾過率越低，需要的利尿劑劑量就越大，病死率就越高。

利尿劑對CHF遠期轉歸的影響，迄今為止尚無隨機對照臨床試驗數據。但ADHERE研究發現，使用利尿劑和肌酐水平升高者死亡率更高，住院時間更長。有腎功能不全且同時使用利尿劑者，死亡率為7.8，不使用者為5.5；腎功能正常同時使用利尿劑者死亡率為3.3，不使用者2.7。死亡率最高的一組是肌酐升高且長期使用利尿劑患者。該研究還發現，無論治療初始的腎功能如何，長期使用利尿劑治療的死亡率更高。

在尋證醫學的時代，這一目前「最好」的緩解症狀的治療工具，因為自身葯理性質的限制，違背了總的治療目標，可能導致有違初衷的結果。

血液超濾是糾正鈉水瀦留的「金標准」

採用血液超濾脫水糾正鈉水瀦留已有30餘年歷史。與腎小球濾過原理類似，濾器在超濾泵負壓吸引下，利用半透膜兩側建立的壓力梯度濾出水分及中小分子物質，蛋白和血細胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。超濾液的形成不依賴溶質濃度梯度，鈉和水等小分子溶質能自由通過半透膜。臨床上可以根據病人的具體負荷狀況，確定需要清除的鈉和水的總量，實現可調、可控、可預測的機械脫水。超濾液成份相當於原尿，電解質濃度和晶體滲透壓與血漿相同。因此，單純超濾前後血漿鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽等變化不明顯，不會造成電解質和酸鹼平衡紊亂。

超濾緩解鈉瀦留優於利尿劑。緩解鈉水瀦留的核心是鈉，人體鈉總量決定細胞外液總量，決定充血症狀的程度。以呋塞米為代表的利尿劑產生的是低張尿，尿鈉濃度約為60mEq/L，正常血鈉濃度為140時，每排出1L尿，會有80mEq的鈉存留體內，如果體內有10L的鈉水瀦留，充分利尿後會有800mEq（18.4g）鈉滯留體內。超濾液鈉濃度與血漿相等，因此，與利尿劑比較等量的液體清除，超濾的排鈉量更多，排鈉能力強於利尿劑。

超濾機械脫水對CHF病人有良好的血流動力學效應。Marenzi等測量了24例CHF患者超濾前後的血流動力學反應。總超濾量為4880±896ml，隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。

臨床試驗證明超濾治療優於利尿劑

血液超濾治療CHF的臨床觀察已有30餘年歷史，主要雜志上已發表了100餘篇論文。但早期的研究採用的是傳統CRRT或血液透析設備，因為臨床使用不便，這些研究多為單中心和小樣本的零星研究，難以形成有力的證據。隨著攜帶型心衰專用單純超濾設備的出現，超濾治療CHF重新引起了臨床極大的關注。

Dahle等的研究針對ADHF病人首先驗證了採用外周靜脈建立體外循環實現血液超濾是可行的。9例ADHF患者使用2個18G靜脈導管建立淺表靜-靜脈超濾，超濾持續33.3±20小時，總超濾量7.0±4.9L，患者體重下降6.2±5.0kg。為CHF現代超濾治療奠定了基礎。

RAPID-CHF試驗[9]共入選40例ADHF病人，在入院24小時內隨機分配到早期超濾或利尿劑組，超濾組限定單次8小時治療。超濾組和利尿劑組24小時平均液體清除量分別為4650ml和2838ml（p＝0.001），主要終點體重下降分別為2.5kg和1.86kg（p＝0.240）。在清除液體而言，超濾治療優於利尿劑，而且超濾過程安全，病人耐受良好。

Costanzo等[10]對20例ADHF伴利尿劑抵抗的患者，入院早期（4.7±3.5小時）開始超濾治療。結果顯示，平均總超濾量達到8654±4205ml，12例患者（60）3天內出院。與超濾前基線數據比較，隨訪第30天和90天的體重明顯下降（p=0.06）,症狀明顯改善（p=0.003），血肌酐沒有明顯變化。超濾能夠安全有效的縮短住院時間，改善心功能狀態，臨床獲益持續3個月。

UNLOAD研究是迄今最大規模的評價超濾治療ADHF隨機對照試驗。該研究共28個中心參加，入選200例收縮期心衰住院患者，隨機分到早期超濾組（住院24小時內）或常規利尿組。超濾組住院後48小時內不用利尿劑，超濾量和速度（最大500ml/h）由負責醫師確定。常規利尿治療組靜脈使用利尿劑是門診劑量的2倍以上。

結果顯示，超濾組比靜脈利尿劑組體重降低更多（5.0±3.1 vs 3.1±3.5kg，p=0.001），呼吸困難緩解兩組相似。超濾組90天再住院率更低（18.6 vs 32.2，p=0.04）。安全指標方面，超濾組低血鉀更少（1 vs 12,p=0.018）,出院時肌酐升高（＞0.3mg/dl）的比例兩組相似（22.6 19.8, p=0.709）。

UNLOAD試驗回答了超濾治療ADHF的幾個重要問題。超濾在降低體重和減少再住院等終點指標上，優於常規葯物治療。對於CHF遠期轉歸，超濾明顯減少再住院和對醫療資源的佔用。試驗證明超濾治療CHF是安全的。

急性失代償性心衰心腎挽救研究（Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ,CARRESS-HF）是近期發表的一項重要研究。該研究入選的是急性失代償心衰伴腎功能惡化的患者，共納入188例患者，隨機分為階梯葯物治療或血液超濾治療組，葯物治療組調整利尿劑和其他葯物直到每日尿量達到3-5L。研究主要終點為96 h患者體重和血肌酐水平的變化。結果顯示，兩種治療策略在體重減輕方面作用相似（5.5±5.1kg vs 5.7±3.9kg，p=0.58）；階梯葯物治療組血肌酐無明顯變化，而超濾組肌酐明顯升高（-3.5±46.9μmol/L vs 20.3±61.9μmol/L，p=0.003）；兩組死亡率和因心衰住院率方面無差別，但血液超濾組有更多的嚴重不良事件（72對57，P=0.03）。

在超濾治療ADHF研究陽性結果一邊倒的情況下，這是一項非常有意義的研究。對於ADHF伴腎功能惡化的患者，超濾治療並不優於強化葯物治療方案，它可引起更多的腎功能惡化。同時，研究者也注意到，針對心腎綜合征這一特定的患者人群，無論採取哪種治療策略，總體預後都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院。治療這些患者仍是一個挑戰，需要尋找更好的治療方法。

在對利尿劑反應差的患者中，血液超濾是很好的替代，該研究未納入此類患者。研究中患者出現腎功能惡化的原因尚不清楚，腎功能惡化可能是不良事件增多的原因。同時，也有學者認為血肌酐的一過性升高不一定反映了腎功能的惡化，也有可能與血液濃縮有關，減慢超濾速度可能有較好效果。

日常臨床實踐中，葯物治療緩解充血，每個醫院的用葯差異很大。達到CARRESS-HF研究葯物階梯治療的每日3-5L尿量不太現實。ADHERE資料庫中，73的ADHF住院期間體重下降＜4.5kg，而該研究中平均體重下降為5.5kg。

ADHF出現心腎綜合征是最大神經內分泌激活和嚴重心腎軸紊亂的表現，針對ADHF病理生理下游的任何治療（包括超濾）都不會根本改善臨床轉歸。早期使用超濾可能獲益最大，而不是到了晚期作為挽救性治療。

AVOID-HF研究是正在進行的一項隨機對照試驗，該研究計劃入選800例肌酐＜3mg/dl的ADHF患者。研究目的是與靜脈利尿劑比較，考察超濾是否能減少這類病人的心衰事件。這是迄今入選樣本量最大的研究，期待能回答超濾治療對心衰事件的影響。

超濾作為治療CHF的新方法，已發表的臨床研究加深了我們對心衰的認識，並顯示了很好的治療前景。但是仍有諸多問題有待回答，比如，明確界定超濾的最佳指證和超濾治療的最佳時機，什麼類型病人獲益最大？有沒有其他難以預測的副作用？未來需要更多、更大規模臨床試驗來回答這些問題。

㈢ 臨床上透析的原理是什麼

一 血液透析的原理

血液透析(Hemodialysis，HD)通過其生物物理機制，完成對溶質及水的清除和轉運，其基本原理是通過彌散(Diffusion)、對流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各種內源性和外源性"毒素"；通過超濾(Ultrafiltration)和滲透(Osmosis)清除體內瀦留的水分，同時糾正電解質和酸鹼失衡，使機體內環境接近正常從而達到治療的目的。

1. 溶質轉運
a. 彌散轉運
溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，稱此現象為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動(布朗運動)。在兩種溶液之間放置半透膜，溶質通過半透膜從高濃度溶液向低濃度溶液中運動，稱為透析。這種運動的動力是濃度梯度。HD的溶質交換主要是通過彌散轉運來完成的。血液中的代謝廢物向透析液側移動，從而減輕尿毒症症狀；透析液中鈣離子和鹼基移入血液中，以補充血液的不足。為敘述方便，一般提到的是凈物質轉運，實際上通過膜的溶質交換是雙向性的。
b. 對流轉運
溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動，稱對流。溶質和溶劑一起移動是磨擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響。跨膜的動力是膜兩側的水壓差，即所謂溶質牽引作用(Solvent Drag)。HD和血液過濾(Hemofiltration，HF)時，水分從血液側向透析側或濾液側移動(超濾)時，同時攜帶水分中的溶質通過透析膜。超濾液中的溶質轉運，就是通過對流的原理進行的。反映溶質在超濾時可被濾過膜清除的指標是篩選系數，它是超濾液中某溶質的濃度除以其血中濃度。因此，利用對流清除溶質的效果主要由超濾率和膜對此溶質篩選系數決定。
c. 吸附
吸附是通過正負電荷的相互作用或范德華(Van der Wassls)力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及葯物(如b2-M、補體、炎症介質、內毒素等)。膜吸附蛋白質後可使溶質的擴散清除率降低。在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和葯物等選擇性地吸附於透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療目的。

2. 水的轉運
液體在水力學壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動，稱超濾。臨床透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱反超濾。

3. 酸鹼平衡紊亂的糾正
透析患者每天因食物代謝產生50~100mEq的非揮發性酸，由於患者的腎功能障礙，這些酸性物質不能排出體外，只能由體內的鹼基中和。體內中和酸性產物的主要物質是碳酸氫鹽，因此尿毒症患者血漿中的H2CO3濃度常降低，平均為20~ 22mEq/L左右。透析時常利用透析液中較血液濃度高的鹼基彌散入血來中和體內的酸性產物。

二 影響透析效率的因素
1. 透析器類型
目前各種類型透析器對中、小分子物質的清除以及對水分超濾的效率較大程度上取決於透析膜性能。如聚碸膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和聚丙烯膜等對中分子物資和水分清除效果優於銅仿膜透析器。此外，透析效率尚與透析器有效透析面積成正比。一般應選用透析面積為1.2~1.5m2的透析器為宜。

2. 透析時間
透析時間與透析效率呈正比。使用中空纖維透析器，一般每周透析時間為12~15h。

3. 血液和透析液的流量
每分鍾流入透析器內的血液和透析液流量與透析效果密切相關。HD過程中，體內某些代謝產物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由簡化的清除率公式計算：
清除率＝
Ci＝某溶質流入透析器濃度；
Co＝某容質流出透析器的濃度；
QB＝入透析器的血流量(ml/min )。
從公式中可以看出：(1)血流量越大，清除率越高；(2)在透析過程中，血液內某一溶質的清除與該物質在血液側與透析液側的濃度的梯度差呈正比，為保持最大的濃度梯度差，可以增加透析液流量。此外，清除效果尚與透析液通過透析器時接觸透析膜的量、面積、時間有關。血流與透析液在透析器內反向流動，可增加接觸時間。故透析液流量亦直接影響溶質的清除。常規HD要求血流量為200~ 300ml/min，透析液流量為500ml/min。若能提高血流量至300ml/min，或必要時提高透析液流量至600~ 800ml/min，則更可提高透析效率。

4. 跨膜壓力
HD過程中體內水分的清除，主要靠超濾作用。超濾率與跨膜壓(TMP)密切相關。TMP越大，超濾作用越強。在常規HD時為擴大TMP，一般在透析液側加上負壓，通常為20~ 26.6kPa(150~200mmHg)，使水分從血液側迅速向透析液側流動。因此，在透析過程中，及時調節TMP甚為重要。血壓正常患者，在血流量為200ml/min時，入口端平均動脈壓(MAP)小於10.6~12kPa(80~ 90mmHg)。而出口端MAP小於6.6~ 8kPa(50~60mmHg)。若出口端MAP過低提示透析器內阻力增加，升高則提示靜脈迴路內有阻力或見於體內靜脈壓升高。此外，增加血流量至300ml/min亦可明顯提高透析器兩端MAP。透析器內MAP還受血流量和靜脈端迴路阻力的影響。TMP實際上應等於透析器平均動脈壓與透析液側的負壓測定之和。

5. 溶質分子量
在彌散過程中，溶質轉運速率與其分子量有關。尿毒症患者血液中蓄積小分子量的物質如尿素、肌酐等通過透析膜的彌散速率高，銅仿膜中空纖維透析器對尿素的清除率可達130~ 180ml/min，而中分子量的物質(分子量300~5000之間)彌散速率低，而分子量超過5000以上的物質不能通過一般材料的透析膜。在對流過程中，在膜截留分子量以下的溶質其轉運速率取決於溶液轉運速率，而與分子量無關。

三 血液透析的適應證和禁忌證
血液透析是目前公認的清除血液中各種內源性和外源性"毒素"效力又高又快的血液凈化方式。臨床適用於各種原因的急性或慢性腎功能衰竭，水分過量(急性肺水腫，嚴重腎病綜合征等)、電解質紊亂、某些葯物或毒物中毒。嚴格來說，HD沒有絕對禁忌證。只需要從患者、病情及設備條件衡量利弊，選擇一種血液凈化方式。

1. 適應證
a. 急性腎功能衰竭
HD治療急性腎功能衰竭(ARF)的目的是：(1)清除體內過多的水分及毒素；(2)維持酸鹼平衡；(3)為用葯及營養治療創造條件；(4)避免多臟器功能障礙綜合征等並發症的出現。梵谷分解代謝者(每日血尿素氮上升超過或等於14.3mmol/L，肌酐超過或等於177?mol/L，鉀上升1~2mmol/L，HCO3-下降大於或等於2mmol/L，)立即進行透析。非高分解代謝者，但符合下述第一項並有其它任何一項者，即可進行透析：(1)無尿48小時以上；(2)血尿素氮(BUN)超過或等於21.4mmol/L(60mg/dl)；(3)血肌酐(Cr)超過或等於442?mol/L(5mg/dl)；(4)血鉀超過或等於6.5mmol/L；(5)HCO3-小於15mmol/L，CO2結合力小於13.4mmol/L(35Vol%)；(6)有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；(7)誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白高於12.4mmol/L。
b. 慢性腎功能衰竭
慢性腎功能衰竭應用HD治療的目的是：(1)維持患者生命，恢復工作；(2)對有可逆性急性加重因素的慢性腎功能衰竭患者，血液透析治療可幫助其渡過危險期；(3)配合腎移植。HD不僅可作為移植患者的術前准備，而且可作為移植後出現ARF及急慢性排斥或移植腎失敗的應急措施。
慢性腎功能衰竭HD的時機尚無統一標准，我國由於醫療及經濟條件的限制，多數患者透析較晚，故影響透析療效。目前，國內外多數學者主張早期透析。透析指征：(1)內生肌酐清除率小於10ml/min；(2)BUN高於28.6mmol/L(80mg/dl)，或Cr高於707.2?mol/L(8mg/dl)；(3)血尿酸增高伴有痛風者；(4)有高鉀血症；(5)有代謝性酸中毒；(6)口中有尿毒症氣味，伴食慾喪失和惡心、嘔吐等；(7)慢性充血性心力衰竭，腎性高血壓或尿毒症性心包炎，用一般治療無效者；(8)出現尿毒症神經系統症狀，如個性改變、不安腿綜合征等。
c. 急性葯物或毒物中毒
凡能夠通過透析膜清除的葯物及毒物，即相對分子質量小，不與組織蛋白結合，在體內分布較均勻，而不固定於某一部位者，均可採取透析治療。應在服葯物或毒物後8~12h內進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。下列情況並非透析禁忌症：(1)呼吸暫停；(2)難治性低血壓；(3)昏迷；(4)肺部感染；(5)原有肝、腎、肺疾患或糖尿病者。通過HD可以清除的葯物有：(1)鎮靜、安眠、麻醉葯：巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮；(2)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇；(3)止痛葯：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對乙醯氨基酚；(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環素、青黴素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古黴素、先鋒黴素II等；(5)內源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素；(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、汞、鉀、鋰、鉍；(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物；(8)興奮葯：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異惡唑醯肼；(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、利血平、地高辛、麥角胺、樟腦、四氯化碳、環磷醯胺、5-氟尿嘧啶、一氧化碳、奎寧、氯磺丙脲。
d. 其它疾病
嚴重水、電解質及酸鹼平衡紊亂，用一般療法難以生效者；肝昏迷、肝腎綜合征；肝硬化頑固腹水；高膽紅素血症；高尿酸血症；牛皮癬；精神分裂症。

2. 禁忌證
近年來，隨著透析技術的改進，血液透析已無絕對的禁忌證。下列情況為相對的禁忌證。(1)休克或低血壓，血壓低於80mmHg(10.7kPa)者；(2)嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭；(3)嚴重心律失常；(4)有嚴重出血傾向或腦出血；(5)晚期惡性腫瘤；(6)極度衰竭、臨終患者；(7)精神病及不合作者，或家屬不同意透析者。

四 透析機器及透析器的選擇
1. 透析機的選擇
應選擇定容型透析機及碳酸氫鹽透析液，並根據患者情況選擇不同鈉濃度的透析液。

2. 透析器的選擇
銅仿膜透析器生物相容性差，該膜可激活補體，發生低氧血症和中性粒細胞減少。有條件的應選擇碳酸脂膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜和醋酸纖維膜透析器。作者單位主要應用聚碸膜、聚醯胺膜及聚丙烯腈膜。在相同條件下，老年人和有心血管功能不穩定、肺部並發症者，應選擇生物相容性好的人工合成膜，兒童宜選擇容積較小的透析器。一般情況下，對透析器及透析膜不必作過多的選擇。

五 透析時機和速度
目前，對於ARF總的趨勢是早期、多次或連續性進行血液透析治療，可有效地糾正尿毒症引起的一系列病理生理改變，不僅有利於預防某些危險並發症的發生，而且也有利於原發病的治療及腎功能的恢復。
透析的合並症通常多發生於透析的早期。因此，透析開始時應緩慢進行，尤其是在透析開始後的前30min，血流量應適當控制。大多數成人可耐受150~200ml/min的血流量，此時血尿素氮的清除也足以達到預期目的。對於緊急透析患者，透析應該緩慢進行。在1~4次透析過程中，血尿素氮的清除率只需保持在1~2ml/(kg·min)；患者如處於高危狀態，其尿素氮的清除率亦不應超過3ml/(kg·min)。高分解代謝的患者，則不必嚴格遵守以上原則，否則不足以控制尿毒症的發展。

六 血液透析技術故障及急性並發症

1. 血液透析技術故障
a. 透析膜破裂
常因靜脈端突然阻塞、負壓過大或透析器多次復用所致，此時可見透析液被血染。透析膜破裂需要更換透析器，合理復用透析器，是防止透析膜破裂的關鍵。
b. 凝血
肝素劑量不足、低血壓時間長、血流量不足、血液濃縮、血流緩慢等均可誘發透析器及血液管道凝血。臨床表現為血流緩慢、靜脈壓升高或降低，隨後除氣室內泡沫增多或管道內出現凝血塊。凝血的防治措施是：(1)測定凝血時間；(2)合理應用肝素；(3)提高血流量；(4)防止低血壓；(5)嚴重凝血時立即停止透析，嚴禁將血液驅回體內。
c. 透析液高溫
常因血液透析機加熱器失控所致，曾有透析液溫度達55℃發生溶血和高鉀血症而死亡的報道。防治的措施是：(1)透析前應該認真檢修血液透析機溫度監護器；(2)如果發生此意外，透析器及血液管道內血液不能輸入體內，應立即輸新鮮血使紅細胞維持在一定水平，用無鉀透析液繼續透析，密切注意高鉀血症所致的心臟改變。
d. 透析液配製錯誤
使用低滲性透析液可導致低鈉血症，血清鈉低於120mmol/L，臨床表現為水中毒，如頭痛、抽搐、溶血，伴有背痛與腹痛。高滲透析液可引起高鈉血症、細胞脫水，表現為口渴、頭痛、定向力喪失、木僵和昏迷。低鈉血症發生後應立即改為正常透析液透析；高鈉血症發生後，應輸入低滲液體，用正常透析液透析。
e. 硬水綜合征
常因反滲機故障所致。透析液內鈣、鎂含量增加，出現高鈣和高鎂血症，表現為惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高、皮膚燒灼感、發癢、發紅、興奮和昏迷。定期檢修水處理系統，確保反滲水質量合格。
f. 空氣栓塞
常見原因：(1)血泵前管道有破損；(2)透析液內有氣體擴散到血液內；(3)肝素泵漏氣；(4)空氣捕捉器傾倒；(5)驅血時將氣體驅入；(6)連接管道或溶解動靜脈瘺內血栓時空氣進入體內。臨床表現以空氣多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺、神志不清，甚至死亡。強調預防；一旦發生要立即夾住管道，左側卧位，取頭低腳高位至少20min，使氣體停留在右心房，並逐漸擴散至肺部，吸純氧(面罩給氧)，右心房穿刺抽氣。氣體未抽出前禁止心臟按摩，注射脫水劑及地塞米松，用高壓氧艙治療等。
g. 發熱
透析開始後即出現寒戰、高熱者，多為復用透析器及管道污染、殘留甲醛、消毒不徹底或預充血進入體內後引起的輸血反應。透析1h後出現的發熱多為致熱原反應。透析前仔細檢查透析用品的包裝是否完好及消毒有效期；嚴格無菌操作；如患者發熱應作血培養；輕者靜推地塞米松5mg或靜滴琥珀酸鈉氫化可的松50~ 100mg，重者應停止透析，同時給予廣譜抗生素。
h. 病毒性肝炎
是維持性透析患者嚴重的感染並發症之一，可在患者之間交叉傳播，甚至可造成對醫務人員的威脅，引起肝炎的流行。應定期檢查患者和醫務人員的肝功能、乙型肝炎標志物和抗HCV抗體及HCV RNA監測。工作人員注意個人防護，帶手套和口罩，在透析室內嚴禁進餐。操作中勿刺破皮膚，如有暴露創口，應暫不從事透析工作。復用的透析器及血液管道須經過過氧乙酸消毒。透析中盡量避免輸血。HBsAg陽性患者應隔離透析，按傳染病患者隔離、消毒措施處理。透析器，血液管道及穿刺針用後丟棄。醫護人員及透析患者可以主動免疫，注射疫苗。丙型肝炎可用干擾素治療。

2. 血液透析急性並發症
血液透析過程中急性並發症，即使在現代化的透析中心亦時有發生。這些急性並發症可能很嚴重，甚至死亡。
a. 首次使用綜合征
首次使用綜合征是指使用新透析器在短時間內產生過敏反應。多見於使用銅仿膜或其它纖維素膜透析器者，而用聚丙烯腈膜、聚碸膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚碳酸膜透析器不發生或很少發生，其原因是補體被透析膜經旁路途徑活化而產生反應。而白細胞介素-1(IL-1)、血管舒緩素、前列腺素等的活化和釋放，消毒劑氧化乙烯(與蛋白結合形成半抗原)和醋酸鹽等可能亦與這種過敏反應有關。重復使用透析器、新透析器使用前充分沖洗等可減少首次使用綜合征的發生率。
首次使用綜合征多數在透析開始5~30min發生。輕者有胸痛、皮膚瘙癢、血壓下降。輕者給予一般對症治療就可以緩解。重者出現呼吸困難、全身燒灼感、胸腹巨痛、血壓下降、休克，偶有心臟驟停或死亡。重者應立即停止透析，體外循環血液不宜再回輸，給予吸氧，予抗組織胺或類固醇及腎上腺素等葯物治療。如呼吸、心跳驟停，必須立即進行心肺復甦。
b. 失衡綜合征
目前認為血清滲透壓降低在其發病機制中起主要作用。血清滲透壓降低，尤其當透析後血清滲量下降40mOsm/(kg·HO2)時，水分可進入腦組織引起腦組織水腫，也有人認為透析時盡管患者的酸中毒被糾正，動脈血PH升高，但腦脊液的PH卻下降，腦細胞內酸中毒使細胞內滲透壓升高，致使腦水腫。可發生於透析中或透析剛結束時，早期表現為惡心、嘔吐、煩躁、頭痛，嚴重者驚厥、意識障礙甚至昏迷，常伴有腦電圖異常。
預防失衡綜合征最簡單的方法是縮短透析時間，增加透析頻率。對於嚴重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或首次透析的患者，不宜採用大面積或高效透析器。透析液鈉濃度以140~ 150mmol/L為宜，不應用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態。輕度失衡綜合征可用高滲葡萄糖或3%鹽水40ml靜脈注射。嚴重者應停止透析，靜脈滴注20%甘露醇。癲癇樣發作時可靜脈注射安定5~10mg，5~ 10min可重復一次，或用苯巴比妥類葯物。
c. 肌肉痙攣
透析中肌肉痙攣的發生率為10%~15%。發生原因是超濾過快和低氧血症。肌肉痙攣雖非致命但是患者十分痛苦。多見於足部、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣。預防方法是減少透析間期體重的增加，以防止超濾過快過多。肌肉痙攣發生時可靜脈注射高滲鹽水，高滲葡萄糖溶液或碳酸氫鈉。用硝本地平可改善症狀。
d. 低血壓
血液透析中的低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg (12kPa)以下。低血壓發生率25%~ 50%，常伴有惡心、嘔吐、乏力、頭痛、抽搐及嗜睡等，但有些患者可全無症狀，尤其一些老年人，若不及時發現會導致心跳驟停。透析中低血壓多數與過量脫水使血容量急劇下降有關，在很短的時間內超濾過量，致使心搏出量和輸出量降低。部分患者在醋酸鹽透析開始後不久，由於血漿醋酸鹽濃度迅速上升，引起周圍血管擴張和組織缺氧導致低血壓，尤其老年人、糖尿病患者、婦女及兒童發生率更高，而改用碳酸氫鹽透析後明顯改善。如用非容量控制的透析機，醫護人員缺乏經驗，超濾過快，使有效循環血容量急驟減少，從而導致低血壓。另外，透析機負壓裝置失靈，血管通路靜脈端不暢，使靜脈壓升高而致透析器正壓升高等，也可以引起低血壓。
透析間期體重增加過多或透析時間縮短，則需增加超濾率。故應限制患者透析間期體重的增長率(低於1kg/d)。有些患者為了多飲水而虛報體重，導致醫務人員對超濾量的錯誤估計。當患者接近干體重時，體液由周圍組織回到血管中的速度減慢，有些患者在透析間期體重增加很少，甚至不增加。此時超濾就會發生低血壓。當透析液鈉濃度低於血漿時，從透析器迴流的血液與周圍組織液相比呈低滲性。為維持血清滲透壓平衡，水分從血中進入組織間液，造成血容量驟減，而這一作用在透析開始時因血鈉突然下降而特別明顯。許多抗高血壓葯抑制血管收縮，由於這些葯物的作用持續至透析過程中，故在透析當日應讓患者停用降壓葯物。導致低血壓的其它原因還有心功能不全、心律失常、心包炎、肺動脈栓塞、出血及感染等。少數患者透析中甚至透析間期發生低血壓，原因不明。低血壓的防治應根據不同的原因採用不同的防治措施。若由於醋酸鹽不耐受可改用碳酸氫鹽透析。還可改用血液濾過或血液透析濾過治療。使用高效透析或高通量透析必須應用碳酸氫鹽透析，透析液溫度選用34~36℃為宜。精確計算脫水量及干體重。透析間期體重增長應少於1kg/d，每小時超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應不超過體重4%~5%，患者超濾後體重應不低於干體重，採用容量控制型血液透析機，定期調整患者干體重。應用含鈉140~142mmol/L透析液，也可適當提高透析液鈉濃度。每天服用降壓葯物，透析當天的降壓葯應在透析後服用。充分透析，改善貧血，治療心包炎和冠心病。急性心力衰竭或因高容量引起嚴重高血壓，宜先作單純超濾，然後再行血液透析。一旦發生低血壓，應將患者平卧，減慢血流速度，輸入50%葡萄糖注射液100ml，或輸白蛋白、血漿或全血。
e. 心跳驟停
血液透析過程中發生心跳驟停並非罕見，但國內外均無其發生率的報道，因為心跳驟停的原因在很大程度上同透析工作人員的技術水平或工作疏忽有關。原因有(1)嚴重溶血引起高鉀血症或體內缺鉀，仍然用低鉀透析液導致嚴重心率失常；(2)心力衰竭、急性肺水腫；(3)出血性心包填塞；(4)超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環功能衰竭，未及時發現；(5)空氣栓塞；(6)維持性血液透析患者原有低鈣血症，透析中快速注入含拘櫞酸的血液，加重缺鈣引起心肌抑制；(7)顱內出血、顱內血腫、腦血管意外等；(8)嚴重透析失衡綜合征。在預防上，對有嚴重貧血、心臟擴大、心力衰患者，在透析過程中突感胸悶，訴說"全身說不出難受"，心動過速或過緩，呼吸急促或不規則，血壓下降，在空氣捕捉器內血液顏色變暗紅等，往往預示嚴重意外即將發生，應及時停止透析，尋找原有。心臟驟停時，按心肺復甦急救處理。
f. 急性溶血
常見原因：(1)透析液溫度過高；(2)透析液比例泵失誤致滲透壓過低；(3)透析膜破裂引起較多透析液進入血液；(4)透析液用水中氯銨、硝酸鹽、銅離子等含量過多。患者胸部緊壓感，呼吸困難，背部疼痛，靜脈迴路血液呈深紅葡萄酒色，血細胞比容明顯下降，血離心後血漿呈粉紅色。發現溶血伴高鉀血症者應停止透析，透析管道及透析器中的血液勿回輸體內，及時處理高鉀血症及預防進一步發生或加重高鉀血症。
g. 出血
常見原因為肝素化過程中引起各種內出血，如上消化道、心包腔、顱內出血及血性胸水等。或血路管道斷裂或分離，在使用血泵的情況下，由於動靜脈導管內壓力較高，可引起導管壁破裂或導管連接處松脫，造成大出血。

㈣ 抗hrs陰性是什麼意思

HRS本身無特殊治療，主要為對症處理。鑒於嚴重肝病是HRS發生的基礎，肝功能改善是肝腎綜合征恢復的前提，故應首先治療肝病。對HRS患者應積極選擇各種有效改善肝功能的治療措施進行治療，這對預防和治療功能性腎衰竭也有很大意義。至於腎衰應從下列幾方面進行治療。1.防治腎衰的誘因主要防治消化道出血，避免過量利尿和大量多次的放腹水，預防感染，慎用腎毒性葯物如卡那黴素、慶大黴素等。防治電解質紊亂、肝性腦病、低血壓等誘因及並發症。2.一般支持療法適當限制液體，糾正電解質紊亂、低蛋白質和高糖，給高熱量飲食。避免使用減低腎血流量的葯物如去甲腎上腺素等。3.特異性治療(1)擴容治療：有認為功能性腎衰竭患者的血容量高於正常，擴容治療效果不好，且易誘發食管靜脈破裂出血及肺水腫，建議禁用。但對低排高阻型者，應用擴容治療後，可暫時改善腎功能，增加尿量，但不一定都能延長存活時間。因此，對有過量利尿、大量或多次放腹水、出血、脫水等引起血容量減低的因素，或血流動力學是低排高阻型的患者，可用擴容治療。一般可用右旋糖酐、清蛋白、血漿、全血或腹水過濾濃縮回輸等擴容。(2)改善腎血流量的血管活性葯物：①八肽加壓素(或苯賴加壓素)：是一種能糾正和改善血流動力學障礙的血管活性葯物，可降低腎血管阻力，增加腎皮質血流量，提高腎小球濾過率。開始可用小劑量0.001?/min，當動脈壓上升0.67kPa(5mmHg)以上時，可使腎血流量及腎皮質血流量增加。—般認為適用於有低血壓的功能性腎衰竭患者。②間羥胺：是提高全身動脈壓的血管活性葯，短期應用能增加尿量，但對腎血流量及腎小球濾過率沒有影響。持續靜脈點滴間羥胺200～1000μg/min，使血壓較治療前上升4kPa(30～40mmHg)，可使尿量、尿鈉排出增加，肌酐清除率、對氨馬尿酸清除率改善。適用於高排低阻型功能性腎衰竭患者，可糾正高排出量，減少動-靜脈分流，使血流不分流至身體其他部位，因而腎血流量增加，腎功能改善。③多巴胺：低速灌注多巴胺，興奮心臟β受體，且對腎、腸系膜血管中的多巴胺受體有興奮作用，表現為心收縮和心排出量增加，腎血管舒張，使腎血流量增加，血漿腎素活性降低，但對腎小球濾過率、排尿量及尿鈉排出量均無顯著改善，故其療效尚不能肯定。④前列腺素A1：是一種強烈血管擴張劑，可解除腎血管痙攣，增加腎血漿流量和腎小球濾過率，增加尿鈉排出量，但對腎血漿流量1μg/(kg·min)，則可引起血壓下降。此外，尚有酚苄明(苯氧苄胺)，它是一種α受體阻滯葯，可使腎血管擴張，腎血漿流量增加，但對腎小球濾過率的影響較小。其他如乙醯膽鹼、酚妥拉明、罌粟鹼、氨茶鹼、甘露醇、血管緊張素及異丙腎上腺素等，均無明顯療效，且有一定的副作用。⑤前列腺素E1：50～200μg/次加於5%葡萄糖溶液300ml內緩慢滴注，1～2周，可改善肝腎綜合征時的腎血管收縮及腎小球濾過率減低。(3)防治內毒素血症葯物：①乳果糖：60%乳果糖糖漿，30ml/次，3次/d，口服，4周為一療程。具有明顯抑制內源性PAF生成的作用，對肝硬化內毒素血症的防治有良好效果。②血小板活化因子特異性拮抗劑：如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已開始用於臨床。(4)鈣通道阻滯葯：適用於進行性肝硬化，特別有少尿性腎衰時。常用葯維拉帕米40mg/次，3次/d，口服，可迅速改善微循環，顯著減少肝內分流，使肝功能和腎功能都得到改善。(5)腎上腺皮質激素：有應用腎上腺皮質激素治療功能性腎衰竭而獲得顯著療效的報告。這可能由於改善了肝功能，繼而使腎功能也得到了改善。但由於觀察病例尚少，可在其他治療均無效時作試驗性治療。(6)靜脈回輸濃縮腹水：近年來通過超濾器(平板型或中空纖維型透析器)將自身腹水濃縮作靜脈回輸，對消除大量腹水有效。腹水回輸可補充人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，增加有效循環容量，對治療頑固性腹水有一定療效。肝硬化腹水時少量多次放腹水的療效不肯定，單純放腹水會丟失較多蛋白質，加重低蛋白血症，常導致低血容量、直立性低血壓、腹水再形成、漏液或感染等。同時對肝硬化患者還有誘發肝性腦病的危險。腹水回輸療法可在短時間內回收大量蛋白質，不僅費用低於葯用白蛋白，而且還能避免許多放腹水的並發症。腹水回輸提高了血漿滲透壓，起到擴容作用，可明顯改善症狀。①常用腹水回輸方法：A.體外濃縮法：腹水放出後，經過高流量濾過器，腹水中的水分以超濾液的形式除去，濃縮的腹水再輸入靜脈。此法適用於含蛋白較低的腹水，方法簡單，不需要體外循環。B.體內濃縮法：放出的腹水不必濃縮，直接輸入靜脈迴路，通過血液透析或血液濾過除去水分，腹水相當於置換液。根據腹水輸入的速度調節超濾速度，保持容量平衡。本法適用於含蛋白量較高的腹水，需要體外循環、建立血液通路、肝素化、透析機和一定的血液凈化技術。C.腹水透析：腹腔穿刺導管接Y形管，按單針透析方法連接「動靜脈」迴路與透析器，用腹水代替血液進行單針透析。腹水流量為200ml/min，透析液流量為500ml/min，時間為2～5h/次。②腹水回輸注意事項：A.回輸腹水必須為無菌性漏出液，除外感染性、血性或癌性腹水。B.嚴格執行無菌操作。C.腹水輸入靜脈迴路時，必須通過濾網，防止栓塞。D.腹水容器內加入適量肝素，防止凝固。E.注意容量平衡。(7)血液凈化：選擇病例早期應用，對糾正體液負荷過多、高鉀血症、氮質血症、酸中毒有一定療效。血液透析應注意並發症，如出血、低血壓等。對肝功能可望好轉者，也應及時給予透析治療，以延長生命，等待肝功能恢復，如中毒性肝病時。血液灌流(HP)治療肝性腦病，可使病人意識有不同程度的改善和恢復。HP治療肝性腦病的適應證主要是暴發性肝衰竭，早期應用可提高存活率。其作用機制認為是HP清除了某些致肝性腦病的物質，如芳香族氨基酸、膽汁酸、硫醇、中分子物質、假性神經遞質、Na-K-ATP酶抑制物等。HP可引起血小板減少和血循環中凝血因子的缺陷。為了解決這一矛盾，常在灌流時注入血小板和干凍血漿。理想的HP頻率認為每12小時1次較符合肝性腦病時毒性物質從腦中轉移到血流的時間。有人設想，血液透析器和血液灌流器串聯使用，可起到部分人工肝的作用，對急性腎衰也是一種很理想的治療，從而對HRS的治療可能收到較好效果。(8)新型人工肝：以血漿置換和血液透析相結合的新型人工肝裝置，提高存活率明顯，此裝置適用於等待作肝移植的患者。(9)外科手術治療：①門腔或脾腎靜脈吻合術：曾有應用門腔靜脈吻合術或脾腎靜脈吻合術治療肝腎綜合征獲得腎功能恢復的病例報告。②腹腔-頸靜脈分流術，經多年臨床應用，認為其療效較好，在分流術後，腎功能明顯改善，鹽和水排出明顯增加，血中醛固酮、腎素活性、去甲腎上腺素和抗利尿激素亦同時顯著降低。並發症有發熱、彌散性血管內凝血(DIC)、分流管閉塞、低鉀血症、感染和腹水漏出。較少見的並發症是靜脈曲張出血、腸梗阻、肺水腫、空氣栓塞和氣胸。此方法可選擇地應用於腹水患者，而不能作為肝腎綜合征的肯定治療方法。近年來又發展了帶泵的新的分流管(Denver分流和Cordis-Hakim腹水瓣)，可減少阻塞的機會，但並發症仍不少。③肝移植：原位肝移植成功，患者神志轉清，血膽紅素下降，凝血酶原時間恢復正常，尿量及尿鈉排出量增多，血尿素氮及肌酐下降，肌酐清除率增高。肝功能恢復較快，腎功能約在移植後2周逐漸恢復，遠期預後取決於移植肝的存活情況。(二)預後HRS多合並於失代償性肝硬化和嚴重肝病，故常先有肝功能衰竭。HRS一旦出現，預後極差，死亡率極高，氮質血症發生後平均壽命少於6周。HRS出現少尿、氮質血症、低血鈉、高血鉀、低血壓、深度昏迷者，罕有存活者。多數死於肝功能衰竭、上消化道出血或嚴重感染，少數死於腎衰。少數存活者先有肝功能的改善，然後腎功能才逐漸得以恢復。如經治療後肝病能夠迅速改善，或能找出腎衰的誘因並能及時去除者，預後較好。

㈤ 請問HRS是什麼病

你好，HRS是肝腎綜合征的縮寫，是指發生在嚴重肝病基礎上的腎衰竭，但腎臟本身並沒有器質性的損傷，故又稱功能性腎衰竭。