肠瘘行负压引流以蒸馏水

『壹』 我做肛周脓肿手术一个月了 可是还没愈合

你的病比较复杂,我就一个创口,没有挂线.
一个月了也是没有好,还是有肿块,准备明天去湖南省中医附二医院再看一下

看来这也是个长期的工程.之前就是开刀引流+PP坐盆.效果不好.而且是在湘雅附三做的手术,对附三的医生强烈满,一点也不负责任的.

下面文章希望能帮到你:
目的:探讨一次性根治术并配合中药坐浴治疗肛周脓肿的疗效。方法:采用一次性切开引流根治术并配合中药坐浴治疗肛周脓肿。结果:1次性治愈者86例，2次手术治愈者1例。创口愈合时间为13～37 d,平均24 d。其中25例随访1年，无1例复发,1例遗有轻度肛门漏气,无肛门失禁。结论:应用一次性根治术配合中药坐浴治疗肛周脓肿优于传统的治疗方法，是一种可以借鉴的肛周脓肿的手术治疗方式。
【关键词】 肛周脓肿;一次性根治术;排毒洗剂;中药坐浴
2006年12月年以来，我科根据不同类型的肛周脓肿实施不同的一次性切开引流根治术并配合中药坐浴治疗肛周脓肿87例，收效满意，报道如下：
1 临床资料

本组87例，男66例，女21例;年龄15～70岁，平均29.45岁;其中半马蹄肛周脓肿50例，全马蹄肛周脓肿10例，低位肛周脓肿60例，高位肛周脓肿27例。
2 治疗方法
2.1 手术方法
患者取左侧卧位于手术台上，充分暴露腰骶部位，确定腰腧穴，常规消毒后，腰腧穴麻醉，注入利多卡因，观察患者无不良反应后，嘱患者取截石位，肛门及其周围用碘伏做常规消毒，用新洁尔灭消毒肛管及直肠。铺无菌手术巾，观察麻醉效果，待括约肌松弛后，肛内指诊，进一步明确脓肿的大小、位置、范围与周围组织的关系。确定切口位置后，切开皮肤，分离皮下组织，打开脓腔，引流脓液，彻底破坏脓腔的间隔，消灭死腔。然后，用探针由切口内逐步探查，找出内口，彻底破坏内口以及周围的炎性组织，切开或切除较厚的脓腔壁〔3〕。对有怀疑的肛窦,也做同样的处理。如果脓腔侵及外括约肌、肛提肌等盆底肌间隙，应将肌间隙做钝性分离，打开肌间隙，保证引流通畅。如果脓腔已穿过肛门直肠环，深入盆底，有可能形成高位复杂性肛瘘时，应将肌间隙做钝性分离，打开肌间隙，同时将直肠黏膜与盆底肌肉做钝性分离，从肛门直肠环以上打通脓腔，并用肠线将脓腔的最顶端与肌肉缝合1针，使脓液从直肠黏膜下和肌间隙充分引流。如果脓腔侵入直肠后或肛门直肠环以上均可使用橡皮管或者橡皮条引流。仔细观察伤面情况，彻底止血，放置引流条，塔型垫加压包扎，手术结束，送患者回病房平卧4 h〔1〕。
2.2 中药坐浴
术后24 h内控制排便，每次大便后使用排毒洗剂坐浴，药物组成：大黄15 g，地榆20 g，芒硝20 g，五倍子10 g，明矾10 g，地龙10 g，旱莲草10 g，木通10 g，苍术10 g，赤芍15 g，红花15 g，生甘草6 g，花椒10 g〔2〕。将上药用纱布包好后，煎煮得药液约100 mL，加入开水至1000 mL，趁热先熏10 min;药液稍温后，再将创面彻底浸泡在药液中，清洗创面污垢;若伤口过多、过大及坐浴不方便者，可用20 mL空针抽取药液冲洗创面直达深部;坐浴时间约15 min为宜。创面清洗后方用湿润烧伤膏油纱局部换药，日2次，保持创面清洁。
2.3 其他治疗

术后使用广谱抗生素4～6 d，可选两种抗生素连用，首选硝唑类，因肛周感染多为厌氧菌感染。凡士林油纱并加用西瓜霜喷剂局部换药，日2次,保持创面清洁〔7〕。术后1周左右起开始定期肛诊以检查创口愈合情况，做相应的处理。
3 治疗结果

1次性治愈86例，但需2次手术者1例。创口愈合时间为13～37 d，平均24 d。其中25例随访1年，无1例复发，1例遗有轻度肛门漏气，无肛门失禁。
4 讨论

肛周脓肿是常见的肛肠疾病之一，感染是引起该病的主要原因，其中肛窦炎及肛门腺的感染约占肛周脓肿的主要因素，该病治疗不当，或者误治，容易复发，造成难治性的肛瘘。能否找到脓肿的原发病灶又是脓肿根治术成功与否的关键。内口的寻找我们的体会是综合运用以下方法：(1)压迫排脓法；(2)双合诊法；(3)肛镜检查；(4)探针探查。内口的探查在肛周脓肿的治疗中起着关键的作用〔2〕。

通过我们的临床治疗观察体会到:(1)肛周脓肿一旦发生，应尽快切开引流一次性根治。无论肛周脓肿位置的高低，手术方式的改变是关键。若脓肿在肛提肌以上，应将肌间隙做钝性分离，打开肌间隙，同时将直肠黏膜与盆底肌肉做钝性分离，从肛门直肠环以上打通脓腔，并用肠线将脓腔的最顶端与肌肉缝合1针，使脓液从直肠黏膜下和肌间隙充分引流〔5〕。(2)每天的换药是保证手术成功的另一个重要环节。如果药物引流条摆放的位置不合适，会造成假愈合。(3)切口的大小,因人因病而异，脓腔位置深，脓腔大，体格壮者，切口相对大，反之，切口相对小。切口的大小深浅总的来说还是为了引流通畅〔5〕。(4)术后创面中药坐浴，排毒洗剂方中大黄苦寒，能活血化瘀，消肿止痛，其含蒽醌类，现代研究确认蒽醌类化合物对金黄色葡萄球菌抗菌力强，能抗炎止血〔3〕；地榆苦寒,有清热凉血，收敛止血之力，且含多种鞣质成份，能消炎抗菌止血，促进伤口愈合〔4〕;芒硝有祛腐生肌之效，与大黄相须为用共为君药。五倍子清热，收湿敛疮；明矾解毒止痒兼有收敛止血之效；地龙性寒，可通经活络，清热解毒;3药共辅大黄芒硝为臣药。花椒有祛腐生肌之效；红花、赤芍活血通经、散瘀消肿止痛；木通能通利血脉;旱莲草外用止血，共为佐药。甘草可清热解毒、缓急止痛、调和诸药。全方苦寒并用，共奏清热燥湿、行气通经、活血散瘀、消肿止痛之功。坐浴熏洗借助药力和热力，通过皮肤黏膜作用于机体，促使腠理疏通，脉络调和，气血流畅；药液的浸泡清洗又能使创口洁净，祛除毒邪，从而达到治疗疾病的目的〔6〕。

综上所述，一次性切开引流根治术并中药坐浴是脓肿切开引流术的一种改良方式。在肛周脓肿的治疗方法上较单纯的脓肿切开或者先切开，待肛瘘形成以后的二次手术或者多次手术，以及传统的挂线疗法，具有操作简单、创伤小、疗效好、疗程明显缩短的特点，从客观上真正缩短了病程，提高了疗效，减少了患者的痛苦，节约了医疗费用，是一种值得借鉴和推广的有效方法。

『贰』 肠瘘了怎么办【切中疝修补术后造成肠瘘】

不知有没有用补片，如用的是PTEF补片。可能补片还要取出。再就是加强引流。否则体质会越来越差。

（南京军区总医院任建安大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

『叁』 肠瘘的治疗

1.控制感染
（1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。
（2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。
（3）在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。
2.瘘口处理
（1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。
（2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。
（3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。
（4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏。
3.营养支持
（1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。
（2）在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管（用于低位小肠瘘、结肠瘘等）、空肠造口插管或经瘘口插管（用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等）灌注要素饮食。
（3）瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。
（4）不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到正氮平衡。
4.手术治疗
（1）手术指征①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；②唇状瘘：很少能自愈。
（2）手术时机确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。
（3）手术方式肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。
（4）手术结束用大量等渗盐水（6000ml以上）冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。
5.防治并发症
肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。

『肆』 肠瘘的原因是什么

肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘产生的原因是什么?下面是我精心为你整理的肠瘘的原因，一起来看看。

肠瘘的原因

肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。

临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。

肠瘘的治疗

(1)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱是高流量肠瘘的严重并发症，也是肠瘘早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丢失;严重腹腔感染所致的高分解代谢：胰岛素拮抗，糖利用障碍，出现高血糖;难以纠正的酸中毒;以及在肠瘘的治疗过程中，不恰当的营养支持和液体补充等。因此，肠瘘所致的水电解质和酸碱平衡紊乱比较复杂，形式多种多样，并且贯穿整个病程和治疗过程中，随瘘流量的改变，感染控制程度的不同，紊乱的程度也会发生改变。在肠瘘的治疗过程中，必须自始至终注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。维持水电解质和酸碱平衡的基本 措施 是保证正常的水电解质和酸碱补充，控制肠液漏出，及时发现和纠正水电解质紊乱。对肠瘘患者应注意监测24h出入量、血电解质、血气分析、血细胞比容、血浆渗透压、尿量、尿比重、尿电解质等。特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒。肠瘘治疗过程中既可出现高钾，也可出现低钾，而病人可无明显症状。由于细胞内外钾离子的交换是缓慢的，并需消耗一定的能量，因此血清钾并不能完全代表和反映总体钾的量及其变化。在肠瘘的治疗过程中，随着感染的控制，机体由分解代谢转向合成代谢，对钾离子的需求也会增加。在临床上补钾时应当多作监测，并不宜在短期内将所缺失的钾全部补充。补充钾的制剂一般应用10%氯化钾加入液体中。对并发有高氯血症的病人可用谷氨酸钾。补充的途径可经外周静脉、中心静脉和经瘘口灌入或口服。对于需大量补钾的病人一般采用中心静脉给予，并应当进行心电监测，防止引起心律失常。

(2)营养支持：肠瘘患者营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息。有效的营养支持不仅使患者营养状况改善，促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，提高肠瘘的治愈率。营养支持基本 方法 包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种，但所用的营养成分组成和具体途径可以多种(参见肠内肠外营养)。

①肠外营养(PN)：PN用于肠瘘患者具有以下优点：

A.营养素全部从静脉输入，胃肠液的分泌量明显减少，经瘘口溢出的肠液量也随之减少。

B.补充水、电解质比较方便。

C.由于营养素可经肠外补充，肠道可以得到适当休息，也可不急于手术恢复肠道连续性。

D.部分肠瘘经过PN，溢出的肠液减少，感染控制，营养改善而可以自愈。

E.围手术期应用PN提高了手术成功率。肠瘘患者进行PN一般时间较长，也有不足之处：肠瘘大多并发严重的感染，全身营养和免疫功能较差，PN时导管败血症发生率较高;在腹腔感染时，应用PN容易产生淤胆、PN性肝病等代谢并发症;长期PN，还可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位;

另外，PN的费用比较昂贵。为了克服上述缺点，可以采取3个方面措施，一是严格的无菌技术，尽量缩短PN时间;二是改变PN的配方，如添加特殊营养素、药物等，减少并发症;三是尽快过渡到EN或肠瘘患者肠外营养的基本要求：

A.确定合理的热量、氮量：尽可能测量病人静息能量消耗(REE)并据此确定热量的补充量，无条件者可按照病人的应激状态粗略计算供给量。一般轻度至中度应激者给予的非蛋白质热量分别为104.6～125.5KJ/(kg/d)及125.5～146.4kJ/(kg/d)，氮量分别为0.16～0.2g/(kg/d)及0.2～0.3g/(kg/d)。

B.选用适宜的能量制剂：一般应同时应用葡萄糖液和脂肪乳剂，糖：脂比例为1～2∶1。肠瘘患者需要较长时间实施静脉高营养，减少葡萄糖用量有助于预防高血糖、肝脂肪浸润等并发症。

C.选用合适的含氮制剂：根据患者氮平衡状态、营养状况和治疗目的选用适当的氨基酸制剂，并且按不同品牌的溶液含氮量，计算决定输注量。一般选用含氨基酸种类较多的制剂，但应激较重者可选用含支链氨基酸(BCAA)较多的制剂。

D.补充适当的电解质、维生素和微量元素：肠瘘患者营养支持治疗时，不仅要注意钾、钠以及氯的水平，还要注意补充钙、镁和磷，以及水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素的补充。

②肠内营养(EN)：EN是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到胃肠道内。这种方法供给的营养全面、均衡，符合胃肠道的正常生理要求，能够维持胃肠道和肝脏的正常功能，刺激肠黏膜增生，保护肠道屏障，防止细菌易位。而且并发症少，费用低，技术要求低，是一种合适的营养支持方式。但是，肠瘘患者实施EN需要特别注意应用时机、给予营养种类和方法以及对肠瘘愈合的影响。

A.应用时机：对于肠瘘急性期，并发严重的感染和水电解质和酸碱平衡紊乱，或者存在肠梗阻、肠道功能不良、肠内容物漏出比较严重者，不能采取EN。对单纯的管状瘘，可在堵瘘后用鼻胃管实施EN。对于肠瘘手术治疗时，估计瘘口短期内恢复困难者行肠造口以备营养支持用，在瘘发生后，如行腹腔引流术，可尽量作肠造口备营养支持使用。

B.EN制剂的选用：对于肠瘘造成短肠综合征或者肠道功能不良，宜选用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。当肠道功能基本正常，宜选用含蛋白水解物或全蛋白的制剂。因为只有后一种EN制剂才具有促进肠黏膜增生、保护肠屏障的作用。

C.应用方法：应采取匀速输入，逐渐加量的原则。可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2天可加至70～80ml/h。总用量与PN的热量计算法相同。若供给热量不足，可用PN补充。另外，实施EN时应注意保温，输入的肠内营养液应在40℃左右，以减少腹胀、腹泻的发生。

③生物制剂和特殊营养物质的应用：

A.生长抑素：在TPN时，加用生长抑素可进一步减少胃肠液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，纠正水和电解质紊乱，促进管状瘘的愈合。

B.生长激素：生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素。应用基因工程技术人工合成生长激素(rhGH)已经应用于临床。rhGH具有促进合成代谢、促进蛋白质合成及促进伤口和瘘口愈合的作用。rhGH能够促进肠瘘病人蛋白质合成，改善营养状况，而且能够保护肠黏膜屏障，减少细菌易位，促进肠吻合口的愈合。正在探索，生长抑素和生长激素联合应用于肠瘘的治疗。在瘘发生的早期，通过有效的引流、营养支持和生长抑素(施他宁6mg/d)的使用，减少肠液的分泌与外溢，控制感染，促进管状瘘形成，接着使用生长激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和组织增殖，促进瘘管的缩小与闭合，最终达到瘘的自愈。因而有望提高肠瘘的自愈率，缩短自愈时间，并使肠外瘘早期决定性手术的成功成为可能。

C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白质、核酸及其他生物大分子的前体，是肠黏膜细胞、免疫细胞等生长迅速细胞的主要能源物质。在应激状态下，Gln相当于必需氨基酸，经静脉或肠道补充Gln。可促进蛋白质合成，促进肠黏膜细胞增殖，保护肠屏障功能。临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充，用量为0.3～0.4g/(kg/d)。

D.精氨酸(Arg)：Arg具有营养和免疫调节双重作用，经肠外或肠内补充Arg可促进蛋白质合成，增强机体免疫功能。

E.ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA)：ω-3PUFA是研究 热点 ，研究表明ω-3PUFA可改变细胞膜结构，影响细胞的流动性、细胞信号传递和受体功能，具有免疫调节作用。

3.控制感染肠瘘病人的感染主要是肠液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及来自静脉导管和肠道细菌易位。这种感染一般由多种病原菌引起，反复发生，加上患者常常同时存在营养障碍，免疫功能低下等问题，感染控制比较困难。腹腔内感染是肠瘘最主要、最初的感染灶。这种感染容易形成脓肿，而且易被肠系膜黏着形成许多分隔，不易定位与引流，给诊断和治疗带来一定的困难。由吻合口小的渗漏造成腹腔内感染，临床上多表现为腹胀、发热、进食后呕吐、局部可能有压痛。采取适当处理，可使瘘在由小变大的阶段就能治愈。治疗腹腔内感染的最主要措施就是有效的引流，适当地应用抗感染药物和全身支持治疗。

(1)合理有效的引流：引流是控制肠瘘腹腔感染的主要方法，也是管状瘘治疗的基本方法之一。在肠瘘形成初期，腹腔已经安置引流管且通畅，可应用此引流管继续引流;如果无腹腔引流管或引流不畅，存在广泛、多处的腹腔感染，残留脓肿或多腔脓肿等，可考虑剖腹探查，术中吸净肠液，大量盐水冲洗后放置有效的引流。临床上更主张采取B超或者CT引导下腹腔多发性脓肿穿刺引流，避免剖腹探查。对于肠瘘的腹腔引流，传统的烟卷、乳胶管引流难以达到要求。多应用单腔负压管、双套管及三腔管引流。单腔负压管容易发生引流管堵塞、引流不畅，适于短期的抽吸引流。双套管负压深坑引流的优点是能预防组织堵塞引流管，但由于肠瘘病人的腹腔引流液中含有多量的纤维素和组织碎屑，仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在双套管旁附加注水管，以便于持续滴入灌洗液，这样可比较长时间地保持引流作用，而且可以对瘘管进行持续冲洗，效果较好，是治疗肠瘘最有效的引流方法。有人提出腹腔造口术来处理严重的腹腔感染和多发性脓肿，即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，以减少再次剖腹的次数。腹腔造口术在肠外瘘的应用指征是：腹腔感染严重且范围广泛;腹腔内有多发或多腔脓肿;腹壁感染严重不能缝合关闭。有人用聚丙烯网进行腹腔开放引流，将聚丙烯网覆盖在大网膜或器官表面，边缘与腹壁切口缘的筋膜缝合，腹腔内液体可透过网孔而得到引流，引流物和肠造口可从聚丙烯网上戳孔引出。这种方法可用于严重腹腔感染剖腹术后腹壁闭合困难者，以防止腹腔造口术暴露的肠管损伤和内脏脱出，同时使腹腔得到良好的引流。

(2)抗生素的应用：肠瘘患者应用抗生素的主要适应证包括：肠瘘早期存在严重的腹腔或者全身感染;PN存在静脉

导管感染危险或者已经发生静脉导管感染;肠瘘病人全身情况较差或者存在肠道细菌易位危险;肠瘘围手术期。肠瘘病人在慢性和恢复期，以及在瘘口感染局限、经过引流冲洗和营养支持瘘管开始愈合缩小等情况下，一般不用抗生素治疗。

4.瘘口瘘管的处理瘘口(瘘管)是肠瘘发生发展的关键因素，关闭瘘口是肠瘘治愈的目标，因此，瘘口的处理是肠瘘治疗中的重点。在这方面，临床上积累了丰富的 经验 。特别是影像介入技术的应用，使肠瘘瘘口(瘘管)的处理更加有效。基本方法是采取吸引和封堵。

(1)吸引：肠瘘吸引的目的是引流肠液、脓液和坏死组织，减少对瘘管和瘘口的进一步侵蚀，使瘘口瘘管缩小以便于封堵或者自愈。常用方法是从瘘口向近端肠腔插入一根直径0.5cm的硅胶双套管，如置管困难，可采取影像介入技术，将双套管尖端尽量摆放在肠瘘内口附近，24h低引力持续吸引。用凡士林纱布把瘘口与腹壁隔开。也可应用三腔管引流，间断吸引冲洗。准确收集记录漏的全部消化液，作为补液时参考。

(2)封堵：封堵适于管状瘘或者高流量瘘需要尽快控制肠液漏出以改善营养状况者。封堵前应进行瘘管造影，明确

瘘管瘘口位置和解剖关系，最好在影像引导下完成。传统的方法是用纱布、油纱条填塞;还有盲管堵塞法、水压法堵塞等;也有用避孕套外堵，经瘘口将避孕套放入肠腔，向套内注入适量的空气或水，使避孕套在肠腔内外形成哑铃状。瘘口较大或唇状瘘，可用硅胶片内堵，硅胶片由大到小。应用更多的是医用黏胶黏合，包括各种生物胶等。进行肠瘘封堵时，必须首先明确瘘口远段肠管无明显肠腔狭窄和梗阻，避免对多发瘘进行封堵，以免引起部分瘘管引流不畅。封堵肠瘘时应尽量首先堵住内口，对外口进行引流冲洗，局部应用抗生素和促进瘘管愈合的药物，使肠瘘自行愈合。瘘口周围皮肤，可以涂抹氧化锌、氢氧化铝或其他抗生素软膏，予以保护。也可用白炽灯或红外线灯烤瘘口及其周围，保持皮肤干燥。

『伍』 阑尾手术造成的肠漏应该怎么治疗

肠瘘是腹部外科常见重症疾病之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。在20世纪70年代以前肠瘘患者病死率在50%～60% 〔1〕 。我国在肠瘘的治疗方面，开创了一整套独到的原则和方法，水平领先于国际医学界。但是肠瘘病情复杂，死亡率仍旧很高，其综合治疗需要进一步总结和发展。
1 控制感染
最近一项对46例肠外瘘病人的回顾性分析显示，与脓毒症相关的死亡率仍高达63%，对脓毒症的病人实施外科干预死亡率达50% 〔2〕 。因此，控制脓毒症成了良好预后的关键。
1.1 肠外瘘的局部治疗 肠外瘘局部处理是肠瘘治疗的一个重要环节。局部处理的目的是有效清除外溢肠液，促进管状瘘自愈和恢复肠道连续性。早期引流、中期堵塞、晚期修补，已经成为公认的原则 〔3〕 。引流可以有效地将漏出的消化液直接引流至体外，不让其在腹腔内聚积、泛滥。一旦发现引流物中或腹穿液中含有消化液的脓性分泌物，应及时扩大引流，并保持通畅。实践证明，用烟卷引流或橡皮管引流多达不到目的。用双套管负压深坑引流（Sumpdrain）或三腔管负压引流效果较好，可防止渗出的纤维素和组织碎块堵塞管腔。
目前不少临床医师在腹腔广泛脓肿、严重腹腔腹壁感染时，采取更积极主动的引流方法—腹腔造口术（Laporostoˉmy），意即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，可以减少再次剖腹的次数，减少腹腔感染和腹壁切口裂开的发生率 〔4〕 。这样可将消化液直接引流至体外，有效地控制感染，并可早期恢复经肠道营养，待体质良好再经二期手术闭瘘。腹腔造口术在肠外瘘的应用指征是:（1）腹腔感染严重且范围广泛;（2）腹腔内有多发或多腔脓肿;（3）腹壁感染严重，不能缝合关闭者。可同时放置聚丙烯网，防止内脏脱出，取得了较好的疗效。但治愈后易引起腹壁巨大缺损的，可行带蒂腹直肌皮瓣移植 〔5〕 。周建平 〔6〕 等对14例病人实施胃或十二指肠造瘘的空肠造瘘，利用空肠造瘘作肠内营养，并将胃液、十二指肠液收集回输，取得良好效果。通过外科手术引流或将肠管外置的方法，将漏出的消化液收集回输，一方面控制了腹腔感染，另一方面减少或避免了继发的内稳态失衡，同时早期恢复了肠道营养，从而使患者顺利恢复，也为肠外瘘的治疗提供参考。
经过一段时间引流后，瘘口局部炎性水肿消退，肠液溢出减少，若无远端肠管梗阻等因素，可予以内堵或外堵，以恢复肠道的连续性和恢复胃肠道饮食。外堵常用医用粘合胶法、盲管法、水压法（压力9.8kPa）。李国章 〔7〕 等报道应用OB医用吻合胶粘堵有以下优点:（1）操作简单，不需要特殊设备;（2）棉片塑形好，适应各种形状瘘口;（3）不损伤肠壁，反复多次粘堵不造成瘘口扩大;（4）早期使用避免肠内物质的丧失以及肠液对组织的消化、刺激，明显缩短肠瘘闭合时间。内堵则以硅胶片等材料薄膜，适用于唇状瘘及瘘口较大者。Cro 〔8〕 报道应用辅助负压闭合系统VAC，可以有效的控制瘘口的流量，保护瘘口周围的皮肤，促进愈合。
瘘口周围皮炎的处理可外涂氧化锌软膏或鞣酸膏加以保护。对适合使用造口袋者，可用造口袋收集肠液。瘘之外口应予以暴露，最好红外灯罩使其干燥，切忌用厚棉垫包捂瘘口。
1.2 抗生素的治疗 肠外瘘造成感染的致病菌仍以革兰阴性菌为主，但在治疗外科复杂感染时不能千篇一律的使用某一种抗生素，特别是第三代头孢菌素，它的广泛应用带来的另一问题就是革兰阳性菌有上升的趋势 〔9〕 。需要强调的是药敏试验不仅对临床医师选择用药有利，也是对当地细菌耐药性进行监测的一种流行病学方法 〔10〕 。因此，临床医师应根据感染特点和既往使用抗生素的经过，经验性使用抗生素，此后再根据治疗反应，细菌培养和检查结果决定是否调整抗生素的使用或停用，同时不能忽视对厌氧菌的治疗。总之，肠外瘘引起感染的抗生素的治疗应用由经验性使用逐渐转为目标性使用。
2 维持机体内稳态的
平衡水电酸碱失衡是治疗肠瘘的棘手问题之一，尤其是肠液每日丢失500ml以上的高位肠瘘，要及时补钾、钠、氯离子及液体量，一般来说碱性液体丢失得多，钠离子丢失得多，要注意补钠，必要时可补高渗盐水。要注意补钾，每日可补5～8g，以维持心肌和平滑肌及全身肌肉的生理功能。每天要查血钾、钠、氯、血尿素氮、二氧化碳结合力，必要时1天查数次，根据二氧化碳结合力的情况决定是否补碱，一般按需要的半量来补碱，防止碱中毒，而一旦碱中毒是很难纠正的。要做到水电酸碱情况心中有数，补液量和补电解质的量每天都要计算。
3 营养支持治疗
营养支持被认为是肠外瘘的标准治疗，尤其是静脉营养（TPN）在临床上的应用被视为外科治疗肠瘘的里程碑 〔11〕 。大量的临床实验表明，它不仅能预防营养不良，而且对提高管状瘘的自愈率与确定性手术的成功率都起着积极的作用 〔4，12，13〕 ，改善病人营养状态以利于再次手术，潜在地提高了肠外瘘病人的预后。另外一些研究也显示营养支持可减少或调节胃肠道的分泌，从而被认为对肠外瘘病人有治疗作用 〔14〕 。
3.1 肠外营养与肠内营养 李宁 〔4〕 等报道TPN具有下述作用:（1）水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡易于纠正;（2）营养物质从静脉输入，胃肠液的分泌量减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，促进瘘口自行愈合;（3）由于营养能从肠外补充，不必为改善营养状态而急于手术;（4）患者营养状况改善后，如需行肠瘘确定性手术治疗，可提高手术成功率和降低并发症发生率。在病人的全身情况稳定后，通常在瘘发生后2～3d即可开始静脉营养支持治疗。值得注意的是，TPN仅是提供机体所需基础底物，过多反而易引起代谢紊乱。一般所需热量40～50kcal/kg·d，蛋白质1.25～15g/kg·d。机体所需能量不能全部由葡萄糖提供，一般脂肪供能占非蛋白质热量的30%～50%，且须在葡萄糖中按每日8～10g糖加1U胰岛素 〔15〕 。
在肠内营养的应用上存在一些争议。因为它能增加瘘流量，而且Lipman 〔16〕 运用循证医学的研究方法对肠内外营养两种途径进行了比较，结果发现肠外营养在营养支持并发症及安全性方面比肠内营养更好。故认为肠内营养支持一般在肠瘘的后期应用。有学者认为在整个非手术期，应 贯彻“如果肠内有功能，就应使用肠道if the gut function，use the gut”原则，Hauker认为应努力反复尝试恢复肠内营养，一旦成功，受益无穷 〔14，17〕 。因为它可以提供精氨酸、谷氨酰胺、ω不饱和脂肪酸、核苷酸等营养物质，从而促进胃肠粘膜生长、免疫及屏障功能。
营养状态是影响感染病人预后的重要因素，临床医生应在感染发生伊始监测病人的营养状态，采取相应的营养支持手段，可采取早期营养支持，即预防性营养支持 〔18〕 。所以，肠外瘘腹腔感染不能指望一种营养支持方式可解决感染病人所有阶段的营养支持问题。因此，应在营养支持途径、营养底物、代谢监测与调整诸方面加以选择组合，创造出价廉、简便、有效，合乎生理的营养方式，使全肠外营养转向适时的肠内营养支持。实施肠内+肠外营养支持模式可能是未来重危感染病人营养支持的主要模式。
3.2 生长抑素（SS）与生长激素（rhGH） 生长抑素与生长激素彻底改变了肠外瘘的治疗现状 〔12〕 。1987年，Dicostanzo提出在应用TPN的基础上加用SS，可以进一步降低肠外瘘患者胃肠液的分泌量。黎介寿等 〔19〕 报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。但近期Alivizatos等 〔20〕 应用SS治疗肠外瘘39例后报道认为，SS可以明显减少漏出的液体量，但对肠瘘的自愈则无明显影响。
SS的应用使组织的愈合可能受到影响，加上肠外瘘病人多处于应激状态，蛋白质的合成受到抑制，因此瘘道愈合成了一个漫长的过程。而rhGH通过代谢调理，可以改变这种异常的代谢状态。顾军等 〔21〕 的实验也证实，重组生长激素能提高肝细胞mRNA的表达，促进蛋白质的合成、切口创面的愈合和肠粘膜的生长。因此，在营养底物供给有保证时，联合应用SS和rhGH可达到促进局部肉芽生长，改善全身合成代谢，最终达到促进瘘口闭合的目的 〔22〕 ，是促进肠瘘愈合的合理组合疗法。任建安等 〔23〕 对1996年以来收治的388例肠外瘘病人分析:单纯应用SS组自行愈合率87.5%，平均自愈时间为（33.0±31.5）天。SS加rhGH成功自愈率98.3%，平均自愈时间为（28.8±18.5）天。SS和rhGH在肠外瘘发生后序贯使用，可提高肠外瘘的自行愈合率。当然，积累更大宗病例，并经严格随机对照的循证医学证据才能使这一方法最终形成临床实践指导原则。
3.3 营养药理学与微生态免疫营养学 营养药理学与微生态免疫学是近期对重症患者营养支持治疗过程中提出的新理论。指出营养支持可以改变实验动物和人类疾病的治疗效果，这不仅是由于纠正和预防了治疗对象的营养不足，而且可能更重要的是通过其中特异营养物的药理学作用达到治疗目的。它的实现是通过肠内营养完成的。据报道，肠道粘膜所需要的必需的营养由肠内摄入底物提供70%，其余30%来自动脉，只要提供不低于总热量20%的肠内营养可避免肠道屏障和肠道正常菌群的破坏〔17〕 。由此可见，肠外瘘等感染病人肠内营养的药理学作用大于其营养支持作用，一方面是实施其免疫调节作用，另一方面是对肠道屏障功
能的保护。总之，营养药理学与微生态免疫学理论有待进一步完善，同时也为肠外瘘病人营养治疗提供了崭新的研究方向。
4 确定性手术治疗
4.1 择期确定性手术 一般指瘘发生后3个月或以上，经1～3个月的治疗和观察仍不能自愈，若无重要器官功能障碍或晚期恶性肿瘤等手术禁忌证，感染消退、营养状态改善后，多需进行确定性手术治疗。其手术计划应包括:松解所有粘连，引流所有脓肿，解除远端梗阻，切除瘘管，用健康、血供丰富的肠道端端吻合。近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂肠浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术，此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后极少出现吻合口再漏。当然，对肠瘘手术治疗还有其它术式，外科医师应把握肠瘘确定性手术术式的原则，
即必须恢复肠管的连续性，尽可能切除瘘，做到准确切除，精细吻合，正确引流。
4.2 早期确定性手术 在20世纪70年代将早期确定性手术改为上述的择期确定性手术。治疗措施的策略性改变，使肠外瘘的治疗在其他措施配合下提高了治愈率，但治疗期长，耗费大。而今早期确定性手术又有可能成为肠外瘘的早期治疗方法，是治疗策略的再次改变，是值得探讨研究的问题 〔23〕 。任建安等 〔24〕 最近报告对26例肠外瘘病人进行了早期（距瘘诊断14d之内）确定性手术治疗，术后48～72h给予重组人生长激素，与术前对照，并发症及吻合口漏发生率明显减少，显著缩短了治疗时间，提高了治愈率。并认为肠瘘早期确定性手术的选择条件是:（1）瘘发生后2周以内;（2）除腹腔感染外，无其它严重并发症;（3）无严重营养不良;（4）确定性手术不复杂。任建安等 〔23〕 应用生长抑素和生长激素在序贯使用治疗后分析:对早期肠外瘘可试行早期确定性手术，在围手术期加用生长激素，是确保其成功的重要因素。这是对肠外瘘早期确定性手术治疗的一种新的尝试，具有指导意义，但还需要进一步大宗病例多中心的临床试验观察。
5 其它治疗方法
5.1 治疗新法 目前，肠瘘基本上均通过上面的方法进行治疗，但也有一些新的尝试。如Testi 〔25〕 在纤维内镜下应用人类纤维粘胶剂对8例低位经腹骶直肠切除术后瘘的病人采用胶封闭治疗，取得较好效果。Rabago 〔26〕 在对15例肠瘘病人进行纤维内镜胶封治疗得出完全胶封率达86.6%，并指出此方法易在肠瘘早期阶段（不应超出14天）实施，可以缩短住院时间，避免不必要的手术治疗。Kazantsev等 〔27〕 运用腹腔镜对1例结肠切除和疝修补术后肠外瘘病人进行了瘘切除并吻合，无并发症发生。Berna 〔28〕 报道了应用电刺激神经法治疗2例低流量肠瘘的病例。Wong等 〔29〕 在瘘镜下对9例术后瘘的病人采用清创、冲洗、组织胶封闭治疗，所有的瘘均被治愈，其时间平均18.7d，无相关并发症发生。这些方法有待于进一步多病例多中心临床试验观察。
5.2 中西医结合 中医认为肠瘘扰乱了脾主运化水谷及水液的正常生理功能，不能把水谷化为精微物质而转输至全身，终而伤及脾胃，致脾胃阳虚。龙建卫 〔30〕 在坚持西医治疗原则的基础上，运用真人养脏汤加减熬汁口服。诸药合用使因肠瘘所伤之脏器得以培补，使瘘口渐闭。服药时将汤药熬成浓汁，每日分多次少量口服，以避免从瘘口外漏，提高汤药吸收而充分发挥药效。疗效较佳。
廉皓泉等 〔31〕 对21例并发于胃肠手术后的胃肠外瘘，采用中药白及糊内服及红粉凡士林纱布填塞结合西医综合治疗效果满意。总治愈率85.7%。认为中药制剂白及、红 粉对慢性溃疡及瘘道有良好的修复作用，可缩短治疗时间，增加治愈率，减少并发症发生。
6 特殊病因肠外瘘的治疗
Crohn病、溃疡性结肠炎都可以伴发肠瘘，尤以前者为多，而这些患者原有营养不良且有免疫功能障碍。术前改善营养状态，术后预防瘘的复发是治疗Crohn病肠瘘的重点 〔12〕 。以往多应用肾上腺皮质激素，柳氮磺胺嘧啶作为围手术期应用，但其作用对营养支持、蛋白质合成及切口愈合有不利之处。1990年后，应用环孢素A、硫唑嘌呤，黎介寿等 〔12〕 应用雷公藤作围手术期处理，取得了良好效果。Poritz 〔32〕 报道虽然肿瘤坏死因子，免疫抑制剂对Crohn病肠瘘治疗作用效果明显，但是仍不能取代手术治疗的必要性。肠外瘘治疗配合其他治疗防止复发是今后Crohn病研究的重点。
放射性损伤后的近、远期都可发生肠瘘 〔12〕 ，以往按常见肠瘘的治疗方法处理，以切除有病变的肠段为主。因放射性损伤后组织的愈合能力极差，结果增加了不愈合的创面，增加了瘘。现在采用缩小手术范围，旷置肠外瘘的短路手术方案，有助于尽快恢复此类病人肠道的连续性与消化吸收功能，满足机体对营养物质的需要量，改善病人的生活质量，取得了很高的成功率，值得推广。放射性肠损伤并发肠外瘘的病人，营养支持的方式术前以全肠外营养为主，如有可能应加用部分肠内营养。术后按全肠外营养、肠外+肠内营养、肠内营养直至经口饮食的方式逐步进行，有利于病人平稳地恢复 〔33〕 。因此，如何恢复这类患者的胃肠道连续性，提高患者的生活质量是治疗的重点，不强求消除肠粘液瘘。
综上所述，肠外瘘的基础理论及临床诊断和治疗均已经取得了明显的进步，我国肠瘘治疗居世界领先水平。但仍有一些问题需要继续探讨，比如，还存在一定的死亡率、住院时间过长、费用过高等。相信随着重症监护、药理学、手术方式等相关学科的发展，肠瘘的诊治策略必将获得进一步完善。
参考资料：http://www.puson.com/journal/200407/112_11641.aspx